Wniosek o udzielenie pomocy – osoby fizyczne

Załącznik
do Regulaminu udzielania pomocy materialnej i niematerialnej
przez Fundację pbs pomagam
_______________________
Miejscowość, data
WNIOSEK
O UDZIELENIE POMOCY
Dane personalne dotyczące Wnioskodawcy:
_______________________________________________________________
Imię i Nazwisko osoby proszącej o pomoc (osoba pełnoletnia)
___________________________
Miejscowość
_______________________________
Ulica
___________________________
Kod pocztowy
_______________________________
Telefon kontaktowy
___________________________
e-mail
Dane personalne dotyczące osoby zgłaszanej:
_______________________________________________________________
Imię i Nazwisko osoby której prośba dotyczy
___________________________
Miejscowość
_______________________________
Ulica
___________________________
Kod pocztowy
_______________________________
Data urodzenia
___________________________
Schorzenie
_______________________________
e-mail
Opis sytuacji materialno-bytowej osoby, której pomoc ma być udzielona:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
1
Czy osoba zgłaszana jest podopiecznym innej fundacji lub korzysta z innej formy pomocy?
□ Tak - proszę podać nazwę fundacji lub inną formę pomocy
_______________________________________________________________
□ Nie
Czy osoba zgłaszana posiada pełną rodzinę? Ilość członków rodziny?
_______________________________________________________________
Czy w rodzinie występują nałogi?
_______________________________________________________________
Na podstawie załączonych dokumentów niniejszym wnoszę/wnosimy* o udzielenie pomocy na
moją rzecz/na rzecz ___________________________* w następującej formie:**
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
W uzasadnieniu mojego/naszego* wniosku wskazuję/wskazujemy*, że:***
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
W celu udokumentowania przedstawionych wyżej informacji w załączeniu przedkładam?
przedkładamy* następujące dokumenty:****
1) _______________________________________________
2) _______________________________________________
3) _______________________________________________
2
4) _______________________________________________
Wnioskodawca:
_______________________________
(podpis osoby składającej wniosek)
___________________________________
* niepotrzebne skreślić lub usunąć z tekstu,
** należy dokładnie określić formę wnioskowanej pomocy o jaką ubiega się wnioskodawca
*** należy dokładnie opisać sytuacje materialno – bytową osoby, której pomoc ma byc udzielona przez Fundację.
**** wymienić wszystkie dokumenty stanowiące załączniki do wniosku o udzielenie pomocy.
3
OŚWIADCZENIE
Jako wnioskodawca niniejszym oświadczam/oświadczamy*, że:
1)
Informacje podane w formularzu są zgodne ze stanem faktycznym i nie zawierają danych
nieprawdziwych,
2)
Przyjmuję/przyjmujemy* do wiadomości, że podanie fałszywych danych dyskwalifikuje
mój/nasz* wniosek o udzielenie pomocy,
3)
Przyjmuję/przyjmujemy* do wiadomości, iż złożenie niniejszego formularza nie gwarantuje
uzyskania pomocy ze strony Fundacji pbs pomagam.
4)
Przyjmuję/przyjmujemy* do wiadomości, że ewentualne wyjaśnienia lub uzupełnienia do
wniosku należy przekazać w ciągu 14 dni od daty doręczenia wniosku Fundacji,
5)
Posiadam/posiadamy* wszelką dokumentację dotyczącą osoby ubiegającej się o udzielenie
pomocy (choroby, rehabilitacji, zakupu sprzętu rehabilitacyjnego lub medycznego,
specjalistycznego leczenia, sytuacji finansowej) i w zobowiązuję/zobowiązujemy* się
udostępnić ją na żądanie Fundacji w celu dalszej weryfikacji wniosku.
_____________________________
data i czytelny podpis
4
OŚWIADCZENIE
(ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH)
Niniejszy kwestionariusz jest wypełniany w celu wyrażenia zgody na zbieranie i przetwarzanie
Państwa danych osobowych przez Fundację pbs pomagam z siedzibą w Sanoku przy ulicy
Kościuszki 22, 38-500 Sanok, w tym danych o stanie zdrowia w celach związanych z rozpatrzeniem
wniosku i przyznaniem wsparcia lub pomocy oraz w celu niezbędnym do wykonania statutowych
zadań Fundacji.
_______________________________
Imię i nazwisko wnioskodawcy/opiekuna prawnego
_______________________________
adres wnioskodawcy/opiekuna prawnego
_______________________________
Imię i nazwisko osoby zgłaszanej
__________________________________
adres osoby zgłaszanej
Fundacja pbs pomagam
ul. Kościuszki 22
38-500 Sanok
W związku z ubieganiem się o udzielenie pomocy Fundacji „pbs pomagam” niniejszym
oświadczam/oświadczamy*, że:
1)
wyrażamy zgodę na włączenie moich/naszych* danych osobowych, do zbioru danych
przetwarzanych przez Fundację „pbs pomagam” z siedzibą w Sanoku w związku z ubieganiem
się o przyznanie pomocy przez Fundację, na warunkach określonych w ustawie z dnia
29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze
zm.),
2)
przekazuję/przekazujemy* moje/nasze* dane osobowe dobrowolnie,
3)
zostałem pouczony*/zostaliśmy pouczeni*, że przysługuje mi/nam* prawo wglądu do
danych oraz do żądania ich poprawienia w przypadku niezgodności ze stanem faktycznym.
Dane osobowe mogą być przekazywane wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie
przepisów prawa lub podmiotom przeze mnie/przez nas* upoważnionym,
4)
zezwalamy/zezwalamy* Fundacji „pbs pomagam” na gromadzenie i przetwarzanie
moich/naszych* danych osobowych w celu niezbędnym do wykonania statutowych zadań
Fundacji.
__________________________________________________
data i czytelny podpis wnioskodawcy/opiekuna prawnego
5
OŚWIADCZENIE
o wyrażeniu zgody na rozpowszechnianie wizerunku przez Fundację
Uprzejmie informujemy, że Fundacja pbs pomagam z siedzibą w Sanoku, 38 – 500 Sanok,
ul. Kościuszki 22, publikuje na stronach internetowych: Fundacji pod adresem
www.fundacjapbspomagam.pl, oraz na fanpage/u Fundacji pbs pomagam na Facebooku, a także na
podstronach tychże stron, oraz na wszelkich materiałach reklamowych fotografie i filmy
przedstawiające wizerunek podopiecznych Fundacji i jej współpracowników. Publikacja zdjęć oraz
filmów dokonywana jest w związku z przeprowadzonym wywiadem oraz w związku z udziałem
osób w akcjach promocyjnych, relacji z wydarzeń i innych zajęciach organizowanych przez
Fundację. Fotografiom i filmom zwykle towarzyszą komentarze odnoszące się do zdarzenia,
w trakcie którego fotografie lub film wykonano.
Prosimy o podjęcie decyzji, czy wyrażają Państwo zgodę na tego rodzaju rozpowszechnianie
wizerunku. Zgoda teraz wyrażona może być w każdym czasie cofnięta. Ponadto posiada Pani/Pan
prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
Ja niżej podpisany,
_______________________
(imię i nazwisko)
___________________________________
(PESEL)
_______________________________________________________________
(adres zamieszkania)
Niniejszym, wyrażam zgodę:
Na wykorzystywanie przez Fundację „pbs pomagam” mojego wizerunku utrwalonego na fotografii
i w filmie, w celu promocji działań Fundacji oraz na potrzeby projektów realizowanych przez
Fundację, w tym w szczególności na publikację mojego wizerunku na stronie internetowej
www.fundacjapbspomagam.pl, oraz fanpage/u Fundacji pbs pomagam na Facebooku, a także na
podstronach tychże stron oraz do celów innych niepublicznych (wewnętrznych) prezentacji bez
ograniczeń czasowych i terytorialnych, bez odrębnego wynagrodzenia, zgodnie z art. 81 ust. 1
ustawy z 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r. nr 90 poz.
631 z późń. zm.)
Sposób wykorzystania mojego wizerunku w zakresie eksploatacji do celów określonych powyżej
nie podlega kontroli ani zatwierdzeniu.
_____________________________
data i czytelny podpis
6
OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO
o wyrażeniu zgody na rozpowszechnianie wizerunku przez Fundację
Uprzejmie informujemy, że Fundacja pbs pomagam z siedzibą w Sanoku, 38 – 500 Sanok,
ul. Kościuszki 22, zwana dalej Fundacją publikuje na stronach internetowych Fundacji pod adresem
www.fundacjapbspomagam.pl, oraz fanpage/u Fundacji pbs pomagam na Facebooku, a także na
podstronach tychże stron oraz na wszelkich materiałach reklamowych fotografie i filmy
przedstawiające wizerunek podopiecznych Fundacji i jej współpracowników. Publikacja zdjęć oraz
filmów dokonywana jest w związku z przeprowadzonym wywiadem oraz w związku z udziałem
osób w akcjach promocyjnych, relacji z wydarzeń i innych zajęciach organizowanych przez
Fundację. Fotografiom i filmom zwykle towarzyszą komentarze odnoszące się do zdarzenia,
w trakcie którego fotografie lub film wykonano.
Prosimy o podjęcie decyzji, czy wyrażają Państwo zgodę na tego rodzaju rozpowszechnianie
wizerunku. Zgoda teraz wyrażona może być w każdym czasie cofnięta. Ponadto posiada Pani/Pan
prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
Ja niżej podpisany, działając jako kurator/opiekun prawny
______________________
(imię i nazwisko)
_______________________________
(PESEL)
_______________________________________________________________
(adres zamieszkania)
Działając w imieniu w/w osoby, niniejszym wyrażam zgodę:
Na wykorzystywanie przez Fundację „pbs pomagam” wizerunku podopiecznego utrwalonego na
fotografii lub filmie w celu promocji swoich działań na potrzeby projektów realizowanych przez
Fundację, w tym w szczególności na publikację mojego wizerunku na stronie internetowej
www.fundacjapbspomagam.pl, oraz fanpage/u Fundacji pbs pomagam na Facebooku, a także na
podstronach tychże stron oraz do celów innych niepublicznych (wewnętrznych) prezentacji bez
ograniczeń czasowych i terytorialnych, bez odrębnego wynagrodzenia, zgodnie z art. 81 ust. 1
ustawy z 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r. nr 90 poz.
631 z późń. zm.)
Sposób wykorzystania mojego wizerunku w zakresie eksploatacji do celów określonych powyżej
nie podlega kontroli ani zatwierdzeniu.
_____________________________
data i czytelny podpis
7