2i i`.

2i
i'.
'rr.l
E!vt4!czpttp
w6jta, zastfpcy w6jta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika j€dnostki
organizrcyjnej gminy, osoby zarzqdzaj4cej i czlonka organu zarzqdzaj{cego gminnq osobq
prawnq oraz osoby wydajqcej decyzje administracyjne w imieniu yjjty',
,,
.t .
:0/,
-.
^U,14r
llt.lau!.tt1.tu... ..... dnia :.:...-,,;,
/ lmie$co/ose;
Uwaga:
L Osoba skladaj4ca oswiadczenie obowi4zanajest do zgodnego z prawd4 starannego i
zupelnego wypelnienia ka-rdej z rubryk.
rubryki nie znajdujq w konketnym przypadku zastosowania, nalezy
wpisai "nie dotyczv".
3. Osoba sktadaj4ca oswiadczenie obowi4zanajest okfeslii pEynaleznoid poszczeg6lnych
skladnik6w majqtkowych, dochoddw i zobowi4zari do maj4tku odebnego i maj4tku objQtego
2. Jezeli poszczegdlne
mal2eriskq wsp6lnodciq majqtkowa
4. OSwiadczenie maj4tkowe dotyczy majqtku w kraju i za granic4.
5. OSwiadczenie maj4tkowe obejmuje r6wnie2 wierz)4elnoSci pieniQzne.
6. W czQsci A oswiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czgSci B zai informacje niejawne
dotycz4ce adresu zamieszkania skladaj4cego oSwiadczenie oraz miejsca polozenia
nieruchomoici.
cz4sc
Ja,
nitej
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu sig z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzqdzie gminnym (tekst
jednolity Dz. U. z20l3r. poz. 594, zmiany z20l3r. poz. 645, poz. 1318) zgodnie z aft,24h rej
ustawy olwiadczam, 2e posiadam wchodz4ce w sklad malzefskiej wsp6lnoSci majqtkowej lub
stanowi4ce m6j maj4tek odrebny:
t.
Zasoby pieniQzne:
- Srodki pieniQ2ne zgromadzone w walucie
,a"**i ........':..
7-AC1
AA
i.
tyrurpmwny:
2.
M ieszkan ie o
wry.Atnmua*',MangdSlA
powierzchni: .......I-......
tytul pnwny: .......fu,/,"(,..
3.
.
m2 ,
o
,utos.i
....4l.L(...
!
Al^tll
Cospodarstwo rolne:
rodzaj
sospodarsrwa, o.tlifuttA.td/11/..............., powierzchn
on*os"t,.'1.u01/14.l
fWlr///t
0l$lo llfhab&/lafA
i^,.lbl/.Wk n
rl
rodzaj zabudowy'.......1!t',1e....W|UW..........
I t'
tyrutpra*ny, H({ti{nDl!ltD^t... 1.1ulUI/ll!W* .. .. ..
Z tego tytulu osi4gnqlem(elam) w roku ubi€glym przych6d
/x1:!...lfuw
4.
lnne nieruchomoici:
powierzrhnia: ........../.!
l Anly
i
doch6d w wysokodcr:
III.
Posiadam udzialy w sp6lkach handlowych - nale2y poda6 liczbg i emitenta udzialow:
udzialy te stanowi4pakiet wiQkszy niz l0% udzial6w w sp6lcel
Alt
/J
ll, tl
t,1tt,ih
t!
Z tego t)tulu osiqgnqlem(glam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:
.........Iul...a,tkiat1.....
(l1l
IV.
.....
Posiadam akcje w sp6lkach handlowych - nalezy podai liczbQ i emitenta akcji:
.........itr.(...a\a.fr1
u\
akcje te stanowiqpakiet wilkszy niz l0% akcji w spolce:...
/tl
t
0
|
)
lt))hr|11./
tyulu osi{n4tjm(plam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:
t' t ,-t.-/ .,
. .... /.'.1(.(... l/UL il.t /J.1............................. ...
Z tego
(i
)
Nabylem(am) (nabyl m6j malzonek, z wyl4czeniem mienia przynaleznego do jego majetku
odrqbnego) od Skarbu Paistwa, innej pafstwowej osoby prawnej, jednostek samorz4du
terytorialnego, ich zwiqzkdw lub od komunalnej osoby prawnej nastepuj4ce mienie, kt6re
podlegalo zbyciu w drodze przetargu -nalezy podai opis mienia i datg nabyci4 od kogo:..............
..." -t,-1 .,,
....../:L\.(....U4.fl1,I(1........ .......
.. /
........
VI.
l.
ProwadzQ dzialalno6d gospodarczq' (nalezy podai formE prawn4 i przedmiot dzialalno3ci):
nrt
ulvtya1
- wsp6rnie z innymi os
i
'6^
... ii('.(. tlil.hl1rq.
tl
)
Z tego tytulu osiqgnqlem(Qlam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokodci:
......
2.
...1ir.t..dclgt1
Zatz4dzam dzialalno6ci4 gospodarcz4 lub j€stg{n przedstawicielem pelnomocnikiem takiej
dziatalnolci (nalezy podai formQ prawn4 i przedmiot dzialalno3ci): .
..........1,11... a h.futt(.1..............................
.''
-
osobiicie
z
.......
!
|
lt i.{.(.. |1X.
.
ru. W...............
J.)
tego t),tulu osiqgn4lem(glam)
w roku ubieglym doch6d w wysokosci:
..lU/..d1:frgty...
vI|.
l.
w spdlkach handlowych {nazwa, siedziba sp6tki)t...li(.(..4.k
1.1./'/,11.
tu
3.
W fundacjach prowadz4cych dzialalnosd gospodarcz4i
VIIL
Inne dochody osiqgane z t)4ulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajQd,
z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu: .....................
I)L
o
wartodci powy2ej 10.000 zlotych
mechanicznych nalezy poda6 markq, model irok produkcji): ....... ......
Skladniki mienia ruchomego
Sr,uir.ttzilud.
.....
x.
(w
przypadku pojazd6w
u- /
t.,,./. ,tttY-::r.li1.....1
uu- / (1..... [.r'..k.;'!.Y,
J. o, nd . Rt:.t'(t.;...n
..,^,,
IPI k0adilt*Ut
p-
1
.
"'
atd !i11.1 ............
/.1r'\1 '
/,I,UU..........
Zobowiqzania pieniQzne o wanosci powyzej 10.000 zlotych, w tym zaciqgnilte krcd)'ty i
pozyczki oraz warunki, najakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwi4zku zjakim zdarzeniem,
w jakiej wysoko$ci):..
Niewlaicive skrcslid.
wtw6rczej w rolnictwie w zakresie
'?Nie dotyczy dzialalnoici
produkcji roalinncj i zwier4c.j. w formie I zakresie
gospodarstwa rodzinncgo.
I
Ni€ doDc/y rad nadzorczych sp6ldzielni mieszkaniowvch