Raiffeisen Bank Polska S.A. Zespół Obsługi Ubezpieczeń

……………………………………………
Miejscowość, dnia
…………………………………………………
Numer ID/PESEL
…………………………………………
Imię i nazwisko Ubezpieczonego
Raiffeisen Bank Polska S.A.
Zespół Obsługi Ubezpieczeń Samodzielnych
Departament Operacji Detalicznych
ul. Fabryczna 5a
00-446 Warszawa
Oświadczenie o wycofaniu/rezygnacji z grupowego ubezpieczenia następstw Nieszczęśliwych
wypadków „Spokojny Sen”
Niniejszym odwołuję moje oświadczenie woli zawierające deklarację przystąpienia do Ubezpieczenia
następstw Nieszczęśliwych wypadków „Spokojny Sen” oferowanego w ramach Umowy Grupowego
Ubezpieczenia zawartej pomiędzy UNIQA Towarzystwem Ubezpieczeń S.A. a Raiffeisen Bank Polska S.A.
Oświadczam, że jestem świadomy, że zgodnie z Ogólnymi Warunkami wyżej wymienionego ubezpieczenia
skutecznie wyrażone oświadczenie złożone w terminie 30 dni od złożenia deklaracji przystąpienia do
ubezpieczenia spowoduje, że cała kwota pobrana z mojego rachunku na poczet pokrycia kosztów składki
zostanie mi niezwłocznie zwrócona na ten sam rachunek.
W przypadku rezygnacji z Ochrony ubezpieczeniowej począwszy od 31 dnia po dniu złożenia Deklaracji
zgody Ochrona ubezpieczeniowa trwa do końca miesiąca, za który została zapłacona składka.
(data i podpis zleceniodawcy zgodny z kartą wzoru
podpisów w Banku)
(data i podpis pracownika
przyjmującego oświadczenie)
Oświadczenie o wycofaniu/rezygnacji z ubezpieczenia uprzejmie prosimy przesłać listem poleconym, na
adres podany w nagłówku. Za datę otrzymania przez Bank niniejszego oświadczenia uważa się datę wpływu
pisma do Banku.
Zapraszamy ponownie do korzystania z naszych usług
Raiffeisen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Pięknej 20, 00-549 Warszawa, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000014540 przez Sąd Rejonowy dla miasta
stołecznego Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, o nr NIP: 526-020-58-71, o nr REGON: 010000854, o opłaconym kapitale zakładowym w wysokości PLN
2.256.683.400,00