formularz ustanowienia/zmiany/odwołania uposażonych - Aegon-pl

FORMULARZ
USTANOWIENIA/ZMIANY/ODWOŁANIA UPOSAŻONYCH
(wypełnia Ubezpieczony/Ubezpieczający)
UNI-FU-1214 Instrukcja wypełniania Formularza Ustanowienia/Zmiany/Odwołania Uposażonych
1) Formularz powinien być wypełniony kolorem czarnym, czytelnie, drukowanymi literami. Każda litera i znak muszą być wpisane do oddzielnych pól.
2) Dokonywanie jakichkolwiek zmian i poprawek na formularzu musi być pod rygorem nieważności poświadczone podpisem Ubezpieczającego\Ubezpieczonego, zgodnym z podpisem
wzorcowym, złożonym obok dokonanej poprawki.
3) Wyrazy kilkuczłonowe (np. nazwisko) powinno oddzielać jedno pole puste lub zawierające znak „-".
4) Datę należy wpisać w kolejności: dzień, miesiąc, pełny rok.
5) Numer telefonu należy poprzedzić numerem kierunkowym.
6) Wskazany adres Uposażonego/Uposażonego Zastępczego będzie adresem kontaktowym w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego. Zadbaj o to, by był to adres, pod którym
wskazana przez Ciebie osoba będzie mogła odebrać korespondencję.
DANE IDENTYFIKUJĄCE UBEZPIECZONEGO/UBEZPIECZAJĄCEGO
1. Imię
2. Nazwisko
3. PESEL /Nr dokumentu tożsamości*
4. Numer Polisy/Wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia/Certyfikatu Ubezpieczenia
LISTA UPOSAŻONYCH/UPOSAŻONYCH ZASTĘPCZYCH
5. USTANAWIAM
ZMIENIAM
UWAGA: Wskazanie nowych Uposażonych/Uposażonych Zastępczych jest równoznaczne z odwołaniem wskazania dotychczasowych
Uposażonych/Uposażonych Zastępczych.
Jeżeli zamierza Pan/Pani wyznaczyć więcej niż trzech Uposażonych, należy dołączyć kolejny formularz i zaznaczyć kratkę
znakiem X”.
Suma udziałów Uposażonych musi być równa 100% i podana z dokładnością do 1%. Suma udziałów Uposażonych Zastępczych musi być równa 100%
i podana z dokładnością do 1%.
W rubrykach 6-47 proszę wpisać DANE DOTYCZĄCE OSÓB UPOSAŻONYCH/UPOSAŻONYCH ZASTĘPCZYCH.
Brak zaznaczenia jednej z rubryk Uposażony” lub Uposażony Zastępczy” jest jednoznacznie z wyborem rubryki Uposażony”.
ODWOŁUJĘ
Pozostawienie pól 6-47 bez uzupełnień oznacza, że w umowie ubezpieczenia potwierdzonej Polisą/Certyfikatem Ubezpieczenia, której numer został
wskazany w polu nr 4 powyżej, nie wskazano żadnych osób uposażonych.
W razie braku wskazania Uposażonych oraz Uposażonych Zastępczych, Świadczenie Ubezpieczeniowe jest spełniane na rzecz członków rodziny
Ubezpieczonego, w kolejności i w częściach wskazanych w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia.
UPOSAŻONY 1
UPOSAŻONY
UPOSAŻONY ZASTĘPCZY
6. Imię
(proszę zaznaczyć odpowiednie pole znakiem X”)
7. Nazwisko (albo nazwa jeśli Uposażonym jest podmiot inny niż osoba fizyczna)
8. Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
9. PESEL/Nr dokumentu tożsamości*/REGON
10. Udział
11. Stopień pokrewieństwa
13. Numer domu
12. Ulica
15. Kod pocztowy
18. Telefon kontaktowy
17. Kraj
16. Miejscowość
19. E-mail
*Numer dokumentu tożsamości proszę uzupełnić wyłącznie w przypadku osoby fizycznej nieposiadającej obywatelstwa polskiego i numeru PESEL
UNI-FU-1214
1/2
14. Numer lokalu
UPOSAŻONY 2
UPOSAŻONY
UPOSAŻONY ZASTĘPCZY
20. Imię
(proszę zaznaczyć odpowiednie pole znakiem X”)
21. Nazwisko (albo nazwa jeśli Uposażonym jest podmiot inny niż osoba fizyczna)
22. Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
24. Udział
23. PESEL/Nr dokumentu tożsamości*/REGON
25. Stopień pokrewieństwa
27. Numer domu
26. Ulica
29. Kod pocztowy
28. Numer lokalu
31. Kraj
30. Miejscowość
33. E-mail
32. Telefon kontaktowy
UPOSAŻONY 3
UPOSAŻONY
UPOSAŻONY ZASTĘPCZY
34. Imię
(proszę zaznaczyć odpowiednie pole znakiem X”)
35. Nazwisko (albo nazwa jeśli Uposażonym jest podmiot inny niż osoba fizyczna)
36. Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
37. PESEL/Nr dokumentu tożsamości*/REGON
38. Udział
39. Stopień pokrewieństwa
41. Numer domu
40. Ulica
43. Kod pocztowy
46. Telefon kontaktowy
42. Numer lokalu
45. Kraj
44. Miejscowość
47. E-mail
48. Data (dd-mm-rrrr)
49. Podpis Ubezpieczającego/Ubezpieczonego
(zgodny z podpisem wzorcowym)
*Numer dokumentu tożsamości proszę uzupełnić wyłącznie w przypadku osoby fizycznej nieposiadającej obywatelstwa polskiego i numeru PESEL
UNI-FU-1214
2/2