Formularz wskazania uposazonych_WT69-A14.cdr

Formularz wskazania Uposażonych
w ramach Umowy Creditshield oraz Creditshield Plus
Informacje dla Ubezpieczonego
Formularz służy do wskazania, odwołania jak i zmiany Uposażonych uprawnionych do świadczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego
w kwocie stanowiącej różnicę między Sumą ubezpieczenia, a kwotą należną Ubezpieczającemu-Bankowi. Jeżeli brakuje miejsca
na wskazanie kolejnego Uposażonego, prosimy wypełnić dodatkowy formularz.
Wszystkie pola formularza powinny być wypełnione czytelnie, z podaniem wszystkich wymaganych danych.
W przypadku zmiany danych uprzednio wskazanego Uposażonego należy wpisać ponownie wszystkie dane zarówno tego
Uposażonego jak i pozostałych Uposażonych.
Ubezpieczony ma prawo wskazać imiennie co najmniej jednego Uposażonego uprawnionego do otrzymania świadczenia
ubezpieczeniowego w przypadku śmierci Ubezpieczonego.
Poprawnie wypełniony Formularz należy złożyć w jednym z oddziałów Citi Handlowy.
Dane Ubezpieczonego
Imiona
Nazwisko
Data urodzenia
(dd-mm-rrrr)
PESEL (w przypadku cudzoziemców
należy wpisać numer paszportu)
Numer karty kredytowej
Dane dotyczące osób Uposażonych
Uposażony 1
PESEL (w przypadku cudzoziemców
należy wpisać numer paszportu)
Imiona
Nazwisko
(w przypadku firmy – pełna nazwa)
Data urodzenia
(dd-mm-rrrr)
(NIP firmy)
Adres korespondencyjny (kraj / kod pocztowy / miejscowość / ulica / nr domu / nr lokalu)
Udział
w świadczeniu
Uposażony 2
PESEL (w przypadku cudzoziemców
należy wpisać numer paszportu)
Imiona
Nazwisko
(w przypadku firmy – pełna nazwa)
Data urodzenia
(dd-mm-rrrr)
(NIP firmy)
Adres korespondencyjny (kraj / kod pocztowy / miejscowość / ulica / nr domu / nr lokalu)
Udział
w świadczeniu
Uposażony 3
PESEL (w przypadku cudzoziemców
należy wpisać numer paszportu)
Imiona
Nazwisko
(w przypadku firmy – pełna nazwa)
Data urodzenia
(dd-mm-rrrr)
(NIP firmy)
Adres korespondencyjny (kraj / kod pocztowy / miejscowość / ulica / nr domu / nr lokalu)
Strona 1 z 2
Udział
w świadczeniu
10/21/0711
Formularz wskazania Uposażonych c.d.
Uposażony 4
PESEL (w przypadku cudzoziemców
należy wpisać numer paszportu)
Imiona
Nazwisko
(w przypadku firmy – pełna nazwa)
Data urodzenia
(dd-mm-rrrr)
(NIP firmy)
Adres korespondencyjny (kraj / kod pocztowy / miejscowość / ulica / nr domu / nr lokalu)
Udział
w świadczeniu
Uposażony 5
PESEL (w przypadku cudzoziemców
należy wpisać numer paszportu)
Imiona
Nazwisko
(w przypadku firmy – pełna nazwa)
Data urodzenia
(dd-mm-rrrr)
(NIP firmy)
Adres korespondencyjny (kraj / kod pocztowy / miejscowość / ulica / nr domu / nr lokalu)
Udział
w świadczeniu
Uposażony 6
PESEL (w przypadku cudzoziemców
należy wpisać numer paszportu)
Imiona
Nazwisko
(w przypadku firmy – pełna nazwa)
Data urodzenia
(dd-mm-rrrr)
(NIP firmy)
Adres korespondencyjny (kraj / kod pocztowy / miejscowość / ulica / nr domu / nr lokalu)
Udział
w świadczeniu
Oświadczenie
Ja, niżej podpisany(a), jako Ubezpieczony ustanawiam osoby określone w niniejszym formularzu Uposażonymi do świadczenia z tytułu
mojego zgonu w kwocie stanowiącej różnicę między Sumą ubezpieczenia, a kwotą należną Ubezpieczającemu-Bankowi w ramach
Umowy Creditshield / Creditshield Plus. Tym samym odwołuję wszystkich uprzednio wskazanych Uposażonych. Oświadczam, iż według
mojej najlepszej wiedzy wszystkie dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą.
Upoważniam każdego lekarza, personel medyczny, podmiot wykonujący działalność leczniczą, które udzielały mi świadczeń
zdrowotnych, do udzielenia MetLife TUnŻiR S.A. informacji o okolicznościach związanych z weryfikacją podanych przeze mnie danych
o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia oraz wysokości świadczenia z zawartej Umowy ubezpieczenia, a także informacji
o przyczynie mojej śmierci, z wyłączeniem wyników badań genetycznych. Upoważniam także inny zakład ubezpieczeń do udostępnienia
MetLife TUnŻiR S.A. przetwarzanych przez siebie moich danych osobowych w wyżej wskazanym zakresie. Kopia niniejszego upoważnienia
posiada taką samą ważność jak oryginał. Niniejsze upoważnienie pozostaje ważne po mojej śmierci.
Miejscowość
Podpis Ubezpieczonego
Data (dd-mm-rrrr)
Wypełnia pracownik Banku
Podpis oraz imię i nazwisko pracownika Banku lub stempel imienny
WT69-A14 © MetLife TUnŻiR S.A., 2014
Data doręczenia formularza do Banku lub stempel dzienny
Strona 2 z 2