(wypełnia SM) Nr ....................... Kod

DEKLARACJA UCZESTNICTWA
W MISYJNYM PROGRAMIE EDUKACYJNYM "NADZIEJA"
(wypełnia SM) Nr ....................... Kod ...................
Prosimy czytelnie drukowanymi literami wypełnić poniższe rubryki i właściwe zaznaczyć
Imię i nazwisko .........................................................................................................................................
(lub) Nazwa Instytucji ...............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
ulica .................................................................................. nr domu ............ nr mieszkania ....................
miejscowość .....................................................................
Kod pocztowy ...................... poczta .................................
tel. .................................... fax ..........................................
e-mail ................................................................................
wykształcenie ....................................................................
data urodzenia ..................................................................
język obcy .........................................................................
Zobowiązuję się do pokrycia kosztów nauki dziecka z ubogiej rodziny przez okres:
 roku
szkoły podstawowej
 dziewczynka
 chłopiec
 szkoły średniej
 całej nauki szkolnej
Wpłaty rocznej sumy stanowiącej równowartość 60 Euro będą dokonywane w ratach:
 raz na rok
 raz na kwartał
 raz na miesiąc
na konto:
SEKRETARIAT MISYJNY - OO. FRANCISZKANIE
UL. OJCOWSKA 1, 31-344 KRAKÓW
PKO BP SA, I ODDZ. W KRAKOWIE
04 1020 2892 0000 5102 0016 8435
Z DOPISKIEM: "NADZIEJA"
W przypadku zamiaru wycofania się z programu edukacyjnego przed upływem zadeklarowanego
okresu, niezwłocznie poinformuję o tym Sekretariat Misyjny.
Wyrażam moją zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez
Sekretariat Misyjny OO. Franciszkanów w Krakowie na zasadach określonych w ustawie o ochronie danych
osobowych.
Miejscowość i data .......................................
Podpis ..........................................................