Deklaracja adopcji

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W MISYJNYM DZIELE
ADOPCJA NA ODLEGŁOŚĆ
To pole wypełnia Sekretariat Misyjny
wypełnić czytelnie DRUKOWANYMI LITERAMI i właściwe zaznaczyć
imię i nazwisko ................................................................................... .
* lub ................................................................................................................................
* nazwa instytucji podejmującej Adopcję
ul. .............................................................................. numer domu/mieszkania .......................
kod ....................................... miejscowość .......................................................................
telefon ................................... email .......................................................................................
zawód wyuczony
rok urodzenia
........................................... zawód wykonywany ..............................................
............................
Zobowiązuję się do pomocy finansowej dziecku z misji franciszkańskiej w Ekwadorze (właściwe
zaznaczyć):
wskazane imiennie
bezimiennie
na okres:
jednego roku
nauki w szkole podstawowej
cały edukacji
Uwaga: Deklaracja zostaje przedłużona automatycznie po dokonaniu kolejnej wpłaty.
Zobowiązuję się do regularnych wpłat:
raz na rok
raz na pół roku
raz na kwartał
raz na miesiąc
tak, aby łączna suma w ciągu roku nie była niższa niż PLN 700 (podana kwota jest tylko proponowaną sumą i nie
pokrywa w całości potrzeb adoptowanego dziecka, dlatego jedno dziecko adoptowane jest najczęściej przez kilka osób/instytucji).
Nr konta adopcyjnego zostanie podany w korespondencji po podpisaniu niniejszej Deklaracji.
W przypadku zamiaru wycofania się z ADOPCJI NA ODLEGŁOŚĆ przed upływem zadeklarowanego okresu,
odpowiednio wcześnie poinformuję o tym Franciszkański Sekretariat Misyjny w Gdyni.
Podpisując dokument wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Franciszkański
Sekretariat Misyjny do celów misyjnych, na zasadach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych bez
udostępniania ich osobom trzecim.
miejscowość i data ................................................. podpis ..........................................................
* UWAGA: W przypadku podjęcia adopcji przez instytucję lub grupę osób (np. szkoła, klasa,
koło misyjne) proszę o podanie imienia, nazwiska, funkcji i kontaktu osoby pełnoletniej,
odpowiedzialnej w imieniu instytucji za podjęcie i realizację Adopcji na Odległość. Proszę
również o podstemplowanie Deklaracji.
Wypełnioną Deklarację należy wysłać na poniższy adres pocztą tradycyjną, bądź elektroniczną.
Franciszkański Sekretariat Misyjny
Skr. Poczt. 11
81-308 Gdynia 8
tel. 58 662 39 31
[email protected]
www.sekretariatmisyjny.pl