Druk wniosku o zezwolenie na zajęcie pasa drogowego na cele

Załącznik nr 1 do karty usług PZD 2
Ostrów Mazowiecka, dnia ……………..…
…………………………………………
…………………………………………
/wnioskodawca/
…………………………………………
/telefon/
Powiatowy Zarząd Dróg
w Ostrowi Mazowieckiej
ul. Brokowska 37
07-300 Ostrów Mazowiecka
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego na cele niezwiązane z budową,
przebudową, remontem, utrzymaniem i ochroną dróg
/na czas prowadzenia robót w pasie drogowym/
Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi nr ………………..
nazwa drogi…………………………………………………………… w miejscowości
……………………………………. dokładna lokalizacja ………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
w celu wykonania: ………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
1.Powierzchnia pasa drogowego zajęta w celu wykonania robót ………………………m2
w tym: a/ jezdnia do 20% szerokości……………………………..…. = …………….m2
jezdnia od 20% do 50% szerokości……………………….. = …………….m2
jezdnia pow. 50% szerokości do całkowitego zajęcia…….. = …………….m2
b/ chodnik, plac, zatoka postojowa i autobusowa,
ścieżka rowerowa i ciąg pieszych ………………………….= …………….m2
c/ pozostałe, w tym pobocze………………………………..... = …………….m2
d/ droga o nawierzchni gruntowej……………………………. = …………….m2
2.Planowany termin zajęcia pasa drogowego: od dnia………………. do dnia ………………
tj. dni …………..Za okres końcowy zajęcia pasa drogowego uważa się dzień przywrócenia
terenu do stanu poprzedniego i przekazania go protokółem odbioru podpisanym przez
przedstawiciela zarządu drogi.
3.Inwestorem robót /zgodnie z pozwoleniem na budowę/ jest: ……………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………….. Nr NIP ……………………………
Sprawę prowadzi Pan/i ……………………………………………………………………..
4.Wykonawcą robót będzie …………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5.Kierownikiem budowy /robót/ - odpowiedzialnym za wykonanie robót zgodnie
z projektem, zezwoleniem zarządu drogi i za bezpieczeństwo ruchu oraz utrzymanie
porządku, będzie Pan/i ………………………………………… zam. ul.…………………
nr ……………. kod pocztowy ………………..miejscowość. ………………………………
nr uprawnień …………………………….. tel. służbowy …………………………………
6.Inspektorem nadzoru będzie Pan/i …………………………………………………………..
zam. ……………………………………………………………………. telefon ……………
PRAWIDŁOWOŚĆ DANYCH NA WNIOSKU POTWIEDZAM WŁASNORĘCZNYM
PODPISEM.
………………………………………..
(podpis wnioskodawcy)
UWAGA – jednocześnie z niniejszym wnioskiem należy złożyć wniosek o wydanie
zezwolenia w celu umieszczenia w pasie drogowym urządzenia infrastruktury
technicznej /opłaty roczne/.
W załączeniu:
1. Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1: 1000 lub 1:500, z zaznaczeniem granic i podaniem
wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego.
2. Zatwierdzony projekt organizacji ruchu, jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch
drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian
w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych. Projekt organizacji ruchu związany
z robotami prowadzonymi w pasie drogowym powinien określać sposób zabezpieczenia
tych robót zgodnie z wymogami bezpieczeństwa ruchu drogowego.
3. Ogólny plan orientacyjny w skali 1:10000 lub 1:25000 z zaznaczeniem zajmowanego
odcinka pasa ruchu drogowego.
4. Informację o sposobie zabezpieczenia robót, jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji
ruchu.
5. Oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczanego w
pasie drogowym lub o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi
administracji architektonicznej – budowlanej,
6. Projekt budowlany obiektu umieszczanego w pasie drogowym.
7. Zaświadczenia z uzgodnień na Zespole Uzgadniania Dokumentacji.
8. Kopii decyzji zezwalającej na lokalizację urządzenia lub obiektu budowlanego w pasie
drogowym.
9. Harmonogram robót prowadzonych w pasie drogowym, zwłaszcza w przypadkach
etapowego prowadzenia robót,
Uwaga:
Termin zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu urobku, składowania
materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe i
dojazdowe / za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg/.
Za zajęcie pasa drogowego pobiera się opłaty – na podstawie art. 40 ustawy z dnia 21 marca
1985 r. o drogach publicznych /Dz. U. z 2007 r. nr 19 poz. 115 ze zm./
Stawki opłat są określone w uchwale nr XII/82/04 Rady Powiatu w Ostrowi Mazowieckiej
z dnia 25 marca 2004 r. w sprawie wysokości stawek opłat za zajęcie pasa drogowego dróg,
których zarządcą jest Zarząd Powiatu Ostrowskiego.