(Wniosek na zajęcie pasa drogowego)

...............................dnia..........................
............................................................
............................................................
/ Wnioskodawca /
W N IO S E K
Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi Nr........................................................
w celu : ....................................................................................................................................................
Lokalizacja : obszar zabudowany */ poza obszarem zabudowanym * w miejscowości :
.........................................................................w km................................................................................
Nr uzgodnienia : .............................................z dnia...............................................................................
Zajmowana powierzchnia : jezdnia .......................................................................................................
/ podać wymiary zajęcia /
Termin zajęcia jezdni : od ..............................do .............................................ilość dni .......................
Zajmowana powierzchnia : chodnik .....................................................................................................
/ podać wymiary zajęcia /
Termin zajęcia chodnika : od ........................do .............................................ilość dni .......................
Zajmowana powierzchnia : pobocze/pas zieleni ..................................................................................
/ podać wymiary zajęcia /
Termin zajęcia pobocza/pasa zieleni : od ..........................do ........................ilość dni ........................
Urządzenia infrastruktury technicznej niezwiązane z potrzebami zarządzania drogami :
- podać długość i średnicę przepustu ..................................................................................................
- podać długość i średnicę kabla, rury itp...........................................................................................
Wykonawcą robót będzie : ....................................................................................................................
Odpowiedzialność karną za stan robót , bezpieczeństwo ruchu kołowego i pieszego oraz porządek
i czystość w rejonie robót ponosi :
.............................................................................................................................................................
adres : .................................................................................................................................................
telefon służbowy : ............................................ telefon prywatny : ..................................................
Inspektorem nadzoru będzie : ............................................................................................................
zamieszkały : .....................................................................................................................................
Uprawnienia drogowe Nr : .................................................................................................................
Posiadamy pełną moc produkcyjną oraz pełne zabezpieczenie materiałowe dla wykonania robót.
Z chwilą otrzymania zezwolenia zobowiązujemy się do przestrzegania postanowień przepisów
Ustawy z dnia 21.III.1985 r. o drogach publicznych / tekst jednolity - Dz. U. 2007 r., Nr.19 ,
poz.115 z późniejszymi zmianami / oraz warunków określonych w zezwoleniu.
-----------------------------------------WNIOSKODAWCA
Załączniki:
1/ Plan sytuacyjny odcinka pasa drogowego z podaniem wymiarów zajęcia pasa drogowego.
2/ Projekt sposobu zabezpieczenia terenu pasa drogowego zgodnie z wymogami bezpieczeństwa
ruchu drogowego.
3/ Projekt organizacji ruchu drogowego w rejonie przewidywanego zajęcia pasa.
4/ Harmonogram robót (dot. etapowego prowadzenia prac) .
* niepotrzebne skreślić