Wniosek - Zajęcie pasa drogowego

Racibórz, dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......................................
(Wnioskodawca)
......................................
......................................
(adres, nr telefonu)
POWIATOWY ZARZĄD DRÓG
ul. 1 Maja 3
47 – 400 RACIBÓRZ
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
................................................................................
(nazwa ulicy, drogi, placu)
na wniosek :
................................................................................
................................................................................
(nazwa inwestora)
1. Rodzaj robót :
................................................................................
................................................................................
(dokładne określenie robót)
2. Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas robót:
Nazwa pasa
Element i rodzaj
Długość
Szerokość
Powierzchnia
Lp.
drogowego
nawierzchni
[m]
[m]
[m2]
1
2
3
4
5
6
7
8
3. Rodzaj, wymiary, powierzchnia urządzeń niezwiązanych z funkcjonowaniem drogi, lokalizowanych w wyniku robót :
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
4. Generalnym wykonawcą będzie :
................................................................................
................................................................................
5. Kierownikiem robót będzie :
................................................................................
................................................................................
(imię i nazwisko, tel. słuŜbowy)
6. Inspektorem nadzoru będzie :
................................................................................
................................................................................
(imię i nazwisko, tel. słuŜbowy)
7. Okres zajęcia pasa drogowego planuje się :
od dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Za okres końcowy uwaŜa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i przekazania
go protokołem odbioru do tut. zarządu.
Do wniosku dołącza się:
1. Plan sytuacyjny z domiarami i zakreślonym kolorem czerwonym obrysem zajętej powierzchni
pasa drogowego.
2. Kopię zatwierdzenia projektu organizacji ruchu na czas robót (jeŜeli jest wymagany).
3. Uzgodnienia dokumentacji – do wglądu.
Wykonawca stwierdza, Ŝe posiada pełny asortyment materiałów oraz odpowiedni sprzęt i moc przerobową, a takŜe odpowiednie oznakowanie drogowe i rozeznane uzbrojenia terenu do prowadzenia
bez przerwy powyŜszych robót.
Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.
................................................................................
................................................................................
(imię i nazwisko, tel. słuŜbowy)
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego dla potrzeb niezbędnych do wydania zezwolenia (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych – Dz. U. z
2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
UWAGA :
1. Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu, urobku, składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak równieŜ drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg)
2. Za zajęcie pasa drogowego pobiera się opłaty na podstawie ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o
drogach publicznych (j.t. Dz.U. Nr 19, poz. 115 z 2007 r. z późn. zm.) oraz Uchwały nr
XV/167/2012 Rady Powiatu Raciborskiego z dnia 24 stycznia 2012 w sprawie wysokości stawek opłat za zajęcie pasa drogowego.
3. Wykonawca zobowiązuje się do ustawienia przy placu budowy odpowiedniej tablicy informacyjnej, zawierającej dane o inwestorze, wykonawcy i odpowiednie telefony kontaktowe.