formularz rekrutacyjny kandydata do projektu

Projekt „Kompetencje – doświadczenie - praca”, jest współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego – Poddziałanie 6.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
umowa nr POKL.06.01.01-06-039/12-00
Załącznik Nr 1
do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w projekcie
„ Kompetencje – doświadczenie – praca”
FORMULARZ REKRUTACYJNY KANDYDATA DO PROJEKTU
„KOMPETENCJE – DOŚWIADCZENIE – PRACA”
UWAGA! Przed wypełnieniem Formularza Rekrutacyjnego należy zapoznać się z
Regulaminem Rekrutacji i Uczestnictwa w projekcie „ Kompetencje – doświadczenie –
praca”. Formularz Rekrutacyjny należy wypełnić czytelnie.
DANE KANDYDATA
L.p.
I
II
L.p.
1 Imię (imiona)
2 Nazwisko
Dane podstawowe
Adres zameldowania
zamieszkania
III Adres
(jeśli jest inny niż zameldowania)
IV Dane kontaktowe
3
Płeć
4
5
6
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
Data i miejsce urodzenia
Wiek
PESEL
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Telefon komórkowy
Telefon stacjonarny
e-mail
 kobieta
 mężczyzna
 Obszar miejski – obszar położony w granicach administracyjnych miast,
 Obszar wiejski – teren położony poza granicami administracyjnymi miast.
Projekt „Kompetencje – doświadczenie - praca”, jest współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego – Poddziałanie 6.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
umowa nr POKL.06.01.01-06-039/12-00
STATUS NA RYNKU PRACY
Jestem / Nie jestem* osobą bezrobotną zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy
w Rykach/ Filii w Dęblinie.
Posiadam / Nie posiadam* orzeczenia o stopniu niepełnosprawności.
WYKSZTAŁCENIE (właściwe zakreślić)
 wyższe
 policealne i średnie zawodowe
 średnie ogólnokształcące
 zasadnicze zawodowe
 gimnazjalne/ podstawowe i poniżej
Profil wykształcenia: ……………………………………………………………………………
Zawód/y wyuczony/e: …………………………………………………………………………..
Posiadam kwalifikacje, uprawnienia :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE: ………………………………………………………
Okres zatrudnienia
*
Niepotrzebne skreślić
Zawód wykonywany
Czynności i zadania
wykonywane
Projekt „Kompetencje – doświadczenie - praca”, jest współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego – Poddziałanie 6.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
umowa nr POKL.06.01.01-06-039/12-00
Dotychczasowe uczestnictwo w szkoleniach:
 TAK
 NIE
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi pozytywnej, proszę podać kierunek oraz rok
ukończenia szkolenia:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Jestem zainteresowany /a udziałem w szkoleniu: *




„Sprzedawca z obsługą kas fiskalnych”
„ Obsługa komputerowych programów księgowych”
„ Operator wózków jezdniowych”
„ Pracownik robót wykończeniowych w budownictwie”
Uzasadnienie wyboru kierunku szkolenia (cel, motywacja, przyczyny dla których podjął Pan/
Pani decyzję o wyborze kierunku szkolenia ):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………..
Miejscowość, data
*
właściwe zaznaczyć
………………………………….
czytelny podpis kandydata
Projekt „Kompetencje – doświadczenie - praca”, jest współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego – Poddziałanie 6.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
umowa nr POKL.06.01.01-06-039/12-00
OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że:
Podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym, jestem świadomy/a
odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych;
Zapoznałem/ am się z Regulaminem Rekrutacji i Uczestnictwa w projekcie
„ Kompetencje – doświadczenie – praca” akceptuję wszystkie jego postanowienia
i wyrażam wolę dobrowolnego uczestnictwa w nim;
Zostałem/am poinformowany/a, że projekt „ Kompetencje – doświadczenie – praca”
realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VI Rynek
pracy otwarty dla wszystkich, Poddziałanie 6.1.1 Wsparcie osób pozostających bez
zatrudnienia na regionalnym rynku pracy, jest współfinansowany przez Unię
Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego;
Jestem świadomy, że zgłoszenie do udziału w projekcie nie jest równoznaczne
z zakwalifikowaniem do uczestnictwa w projekcie;
Zostałem/am poinformowany/a, iż ścieżka uczestnictwa w projekcie obejmuje łącznie
3 formy wsparcia.
Po zakwalifikowaniu się do w/w projektu deklaruję uczestnictwo we wszystkich
formach wsparcia tj.:
1. Opracowanie Indywidualnego Planu Działania mające na celu opracowanie
ścieżki rozwoju zawodowego (IPD) poprzedzone badaniami predyspozycji
i zainteresowań zawodowych oraz motywacji do uczestnictwa w projekcie;
2. Szkolenie zawodowe (podniesienie, zdobycie nowych lub dostosowanie do
potrzeb rynku pracy kwalifikacji i kompetencji zawodowych);
3. Staż zawodowy (zdobycie doświadczenia zawodowego w zawodzie zgodnym
z kierunkiem ukończonego szkolenia);
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym
Formularzu do celów związanych z rekrutacją (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, ze
zmianami).
……………………….
Miejscowość, data
…………………………..
czytelny podpis kandydata
Potwierdzenie przyjęcia FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO
Data:
Podpis osoby przyjmującej Formularz:
---------------/ -------------/ 2013
---------------------------------------------