wniosek o uzgodnienie zjazdu

......................................................................
....................................., dnia
...........................................
Wnioskodawca (imię i nazwisko lub nazwa firmy)
data
......................................................................
......................................................................
ulica
..............
URZĄD GMINY SUSZEC
ul. Lipowa 1
43-267 Suszec
...........................................
kod
miejscowość
Referat Infrastruktury Technicznej i Inwestycji
......................................................................
telefon
WNIOSEK
Zwracam się z prośbą o uzgodnienie budowy / przebudowy * zjazdu indywidualnego / publicznego*
z ulicy ..................................................................... w ................................................................ do
działki nr .............................., karta mapy ............................................ obręb ..................................... .
Oświadczam, Ŝe jestem właścicielem / uŜytkownikiem wieczystym / dzierŜawcą / zarządcą* wyŜej
wymienionej
nieruchomości
na
podstawie**..................................................................
..................................................................................................................................................................
Nieruchomość ta jest / będzie* wykorzystywana na cele:
− mieszkalnictwa jednorodzinnego / wielorodzinnego*;
− działalności gospodarczej o charakterze produkcyjnym / handlowym/ biurowym / usługowym*;
................................................................................
podpis wnioskodawcy lub osoby upowaŜnionej
Załączniki do wniosku:
1. Mapa orientacyjna w skali 1:10.000 lub zbliŜonej z zaznaczeniem miejsca planowanych prac - 3 egz.
2. Mapa sytuacyjna z granicami działek w skali 1:500 lub zbliŜonej – plan zagospodarowania terenu
działki z wrysowanym i zwymiarowanym zjazdem – 3 egz.
3. Kopia dokumentu potwierdzającego prawo do dysponowania nieruchomością (w przypadku
współwłasności naleŜy wykazać się zgodą współwłaścicieli).
4. W przypadku złoŜenia wniosku przez firmę - aktualny wypis z Krajowego Rejestru Sądowego lub
ewidencji działalności gospodarczej bądź w przypadku spółek kserokopię statutu lub umowy.
5. Pełnomocnictwo / upowaŜnienie wraz z kopią opłaty skarbowej w kwocie 17,00zł (jeŜeli w imieniu
inwestora- właściciela występuje pełnomocnik).
6. inne ***…………………………………………………………………………………………………….……...
………………………………………………………………………………………………………………
Wydawanie decyzji uzgadniającej lokalizację zjazdu publicznego (prowadzącego do co najmniej
jednego obiektu, w którym prowadzona jest działalność gospodarcza), podlega opłacie skarbowej.
Ustawową opłatę za wydanie decyzji administracyjnej, w wysokości 82,00zł, , naleŜy uiścić przed
złoŜeniem niniejszego wniosku.
Dowód uiszczenia opłaty skarbowej naleŜy dołączyć do niniejszego wniosku.
Wpłaty naleŜy dokonać na konto:
Urząd Gminy Suszec, ul. Lipowa 1, 43-267 Suszec
nr konta Bank Spółdzielczy o/Suszec 15 8456 1019 2001 0000 0446 0002
*
- właściwe podkreślić
** - naleŜy wskazać dokument z którego wynika prawo do dysponowania nieruchomością
*** - w zaleŜności od charakteru zamierzenia inwestycyjnego; Urząd Gminy moŜe Ŝądać dodatkowych dokumentów