docWniosek o wydanie zezwolenia na lokalizacje zjazdu
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o wydanie zezwolenia na lokalizacje zjazdu
…………………………………………. / imię i nazwisko wnioskodawcy/ Tomaszkowice, dnia ……………………… ………………………………………….. /adres/ ………………………………………… / nr tel.kontaktowy/ Wójt Gminy Biskupice (Urząd Gminy Biskupice Tomaszkowice 455) WNIOSEK Wnoszę o wydanie zezwolenia na lokalizację zjazdu, przebudowę istniejącego zjazdu* z drogi gminnej o nr działki …………. do nieruchomości, pól uprawnych* o nr działki ………….. w miejscowości …………………….. . Oświadczam ,że jestem właścicielem ,użytkownikiem wieczystym, użytkownikiem, zarządcą ,dzierżawcą* przedmiotowej nieruchomości. Nieruchomość ta jest wykorzystywana na cele …………………………………………….. Po wybudowaniu, przebudowie* zjazdu sposób wykorzystania nieruchomości nie ulegnie zmianie ,ulegnie zmianie polegającej na*…………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….. Wykonawcą robót budowlanych będzie ……………………………………………………………………………………………….. (wskazać firmę lub zaznaczyć ,że roboty wykonane będą własnymi siłami) Do niniejszego wniosku załączam**/ : 1. kopię mapy zasadniczej (sytuacyjno-wysokosciowej) dla danego terenu w skali 1:500 lub 1:1000 2. projekt zagospodarowania działki wraz z sposobem włączenia przedmiotowej inwestycji do drogi 3. zgodnie z art.2 ust.1 pkt.2 ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz.U.nr 225, poz. 1635 z późn. zm.) zezwolenie nie podlega opłacie skarbowej, jeśli budowa lub przebudowa zjazdu związana jest z budownictwem mieszkaniowym, jeżeli budowa lub przebudowa zjazdu nie związana jest z budownictwem mieszkaniowym zezwolenie podlega opłacie skarbowej w wysokości 82 zł 4. w przypadku składania wniosku przez pełnomocnika do wniosku należy dołączyć pełnomocnictwo potwierdzone za zgodność z oryginałem i dowód wpłaty opłaty skarbowej w wysokości 17 zł, opłaty skarbowe należy wpłacić na konto Gminy Biskupice 41 86190006 0010 0200 3131 0016 5. ……………………………………………………………………………………………………..** */ **/ niepotrzebne skreślić zależnie od charakteru zamierzonej inwestycji mogą być wymagane dodatkowe dokumenty ……………………………….. ( podpis wnioskodawcy)
