WZÓR - MPWiK

ZAREJESTRUJ SIĘ W E-BOK Internetowe Biuro Obsługi Klienta
https://ebok.mpwik.com.pl/
Zgłoszenie wymiany
wodomierza odliczającego
będącego własnością Odbiorcy Usług
- WODOMIERZ OGRODOWY
Miejskie Przedsiębiorstwo
Wodociągów i Kanalizacji
w m. st. Warszawie S.A.
Pl. Starynkiewicza 5
02-015 Warszawa
*Data przyjęcia wniosku
Nr płatnika*:
Nr punktu sieci*:
*wypełnia pracownik Działu Obsługi Klienta
ZGŁOSZENIE PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
………WARSZAWA, 19-02-2012 R. …………
miejscowość, data
Wnioskodawca:
Imię ……JAN………………………………… Nazwisko ……………KOWALSKI………………………………..
Nazwa Firmy ……...……-----------------------------------------------------------------------------…………………………….
Adres zamieszkania/siedziby**……… 01-100 WARSZAWA, UL. DOBRA 25 ………………………………………
Adres do korespondencji …………. 01-100 WARSZAWA, UL. DOBRA 25 ………………….……………………
PESEL
5
0
0
1
0
2
0
0
1
2
3
NIP
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
tel. …… (22) 654 - 25 - 25 ………………… e-mail …… [email protected] ……….…………………………….
Zgłoszenie wymiany wodomierza odliczającego będącego własnością
Odbiorcy Usług – WODOMIERZ OGRODOWY dotyczy nieruchomości
położonej w ………WARSZAWIE…………………
przy ul. ……………… DOBREJ ………………………………nr… 25 …….
Powód wymiany wodomierza np. legalizacja, uszkodzenie (podać jaki) ……USZKODZENIE……….
Nazwa Odbiorcy Usług ………………JAN KOWALSKI…………………………………………………………….…..
W dniu …… 19-02-2012 r. ……… został zdemontowany wodomierz służący do podlewania zieleni:
- numer wodomierza zdemontowanego ………09/258698 …………..
- stan wodomierza zdemontowanego ………....…14………………..
W dniu …… 19-02-2012 r. ……… został zainstalowany wodomierz służący do podlewania zieleni:
- numer wodomierza zainstalowanego ………12/265898 …………..
- stan wodomierza zainstalowanego …………..…0………….……..
Uwaga!
Odbiorca Usług zobowiązany jest wyłącznie do wymiany wodomierzy odliczających będących w jego
eksploatacji. MPWiK w m. st. Warszawie S.A. informuje, iż wodomierze główne stanowią własność Dostawy
Usług. Wymiana wodomierzy głównych należy wyłącznie do obowiązków Dostawy Usług.
............JAN KOWALSKI................
** odpowiednie zaznaczyć
(czytelny podpis i pieczątka Wnioskodawcy)