Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w Konopnicy Oświadczam(y

Konopnica, dnia ................................................................................
....................................................................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
....................................................................................................................
(adres zameldowania na pobyt stały)
....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
(telefon kontaktowy)
.....................................................................................................................
(adres do korespondencji)
.....................................................................................................................
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Konopnicy
Proszę o wpisanie do księgi stanu cywilnego aktu urodzenia ..................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
urodzonego dnia ............................................................................................................................ w ..............................................................................................................
(miejscowość i państwo)
dla którego sporządzono akt urodzenia w ....................................................................................................................................................................
(miejscowość i państwo)
dnia ...................................................................................................... Nr aktu..............................................................................................
Oświadczam(y), że ww. akt urodzenia nie był wpisany w żadnym Urzędzie Stanu
Cywilnego w Polsce.
Dot. wpisania aktu urodzenia dziecka rodziców nie będących małżeństwem – wypełnia kobieta
Oświadczam, że nie pozostaję w związku małżeńskim, jak również nie toczy się prawa
o rozwód ....................................... ...................................................................................................
(data i podpis)
Do podania załączam:
1. Oryginał zagranicznego aktu urodzenia z urzędowym tłumaczeniem
2. Potwierdzenie dokonania opłaty skarbowej w wysokości 50,- zł
3. .........................................................................................................
..............................................................................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy ojca i matki)
Konopnica, dnia ................................................................................
....................................................................................................................
(imiona i nazwiska wnioskodawców)
....................................................................................................................
(adres zameldowania na pobyt stały)
....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
(telefon kontaktowy)
.....................................................................................................................
(adres do korespondencji)
.....................................................................................................................
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Konopnicy
Proszę/Prosimy o wpisanie do księgi stanu cywilnego naszego aktu małżeństwa
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(imiona i nazwiska małżonków)
zawartego dnia ............................................................................................................................ w ..............................................................................................................
(miejscowość i państwo)
dla którego sporządzono akt małżeństwa w ............................................................................................................................................................
(miejscowość i państwo)
dnia ...................................................................................................... Nr aktu..............................................................................................
Oświadczam(y), że po zawarciu małżeństwa nosić będę/będziemy nazwiska*:
Mężczyzna ......................................................................................................
Kobieta ......................................................................................................
Dzieci ......................................................................................................
Oświadczam(y), że ww. akt małżeństwa nie był wpisany w żadnym Urzędzie Stanu
Cywilnego w Polsce.
Do podania załączam(y):
1. Oryginał zagranicznego aktu małżeństwa z urzędowym tłumaczeniem
2. Potwierdzenie dokonania opłaty skarbowej w wysokości 50,- zł
3. .........................................................................................................
..............................................................................................................................
(czytelny podpis wnioskodawców kobiety i mężczyzny)
* Oświadczenie o nazwisku małżonków może być złożone wyłącznie przez osoby posiadające obywatelstwo polskie a o nazwisku dzieci oświadczają małżonkowie , jeśli oboje są
obywatelami Polski.
Konopnica, dnia ................................................................................
....................................................................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
....................................................................................................................
(adres zameldowania na pobyt stały)
....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
(telefon kontaktowy)
.....................................................................................................................
(adres do korespondencji)
.....................................................................................................................
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Konopnicy
Proszę o wpisanie do księgi stanu cywilnego aktu zgonu ……………..................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko zmarłego)
zmarłego/-ej dnia ......................................................................................................................... w ..............................................................................................................
(miejscowość i państwo)
dla którego sporządzono akt zgonu w ................................................................................................................................................................................
(miejscowość i państwo)
dnia ...................................................................................................... Nr aktu..............................................................................................
Oświadczam, że ww. akt zgonu nie był wpisany w żadnym Urzędzie Stanu Cywilnego
w Polsce.
Do podania załączam:
1. Oryginał zagranicznego aktu zgonu z urzędowym tłumaczeniem
2. Potwierdzenie dokonania opłaty skarbowej w wysokości 50,- zł
3. .........................................................................................................
..............................................................................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)