pobierz - Brodnica

Brodnica, dnia …………………
………………………………………
imię i nazwisko
………………………………………
adres
URZĄD STANU CYWILNEGO
w BRODNICY
WNIOSEK UMIEJSCOWIENIE AKTU STANU CYWILNEGO
Proszę o wpisanie do polskiej księgi
aktu
małżeństwa/
aktu
zgonu
sporządzonego
stanu cywilnego
przez
Urząd
1
aktu
Stanu
urodzenia/
Cywilnego
w ……………………………………….......................................................... (nazwa państwa)
w roku …………………… na imię (imiona) i nazwisko……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
Jako podstawę dokonania wpisu składam oryginał aktu urodzenia/ małżeństwa/ zgonu wraz
z jego tłumaczeniem przysięgłym na język polski.
Oświadczam, że nie dokonywałem/am wpisu wyżej wspomnianego aktu do ksiąg
polskich w żadnym Urzędzie Stanu Cywilnego na terenie Polski.
Jednocześnie oświadczam, iż posiadam obywatelstwo ………………………………………
2
mój współmałżonek posiada obywatelstwo ……………………………………………….
Proszę o wprowadzenie polskiej pisowni imion i nazwisk3
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
(podpis wnioskodawcy)
1
2
3
właściwe podkreślić
dot. transkrypcji aktu małżeństwa
dot. dostosowania do reguł polskiej pisowni
Opłata skarbowa 50zł; Pełnomocnictwo (jeśli jest składane) 17zł
Opłatę należy wnieść równocześnie z wnioskiem