wniosek-o-wydanie

USC.5362...........................2016
Braniewo, dnia ..................................
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nazwisko i imię wnioskodawcy
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adres miejsca zamieszkania
URZĄD STANU CYWILNEGO
W BRANIEWIE
WNIOSEK O WYDANIE ODPISÓW AKTÓW STANU CYWILNEGO
Wnoszę o wydanie odpisu skróconego, zupełnego, wielojęzycznego*aktu stanu cywilnego
• aktu urodzenia:
(imię, nazwisko rodowe osoby, której dotyczy akt, data i miejsce urodzenia)
1) ............................................................................................................................................................................................
2) ............................................................................................................................................................................................
3) ............................................................................................................................................................................................
4).............................................................................................................................................................................................
5).............................................................................................................................................................................................
•
aktu małżeństwa:
(imiona i nazwiska osób w chwili zawarcia małżeństwa, data i miejsce zawarcia małżeństwa)
1) .........................................................................................................................................................................................
2) ............................................................................................................................................................................................
3) ............................................................................................................................................................................................
•
aktu zgonu: (imię, nazwisko osoby, której dotyczy akt, data i miejsce zgonu)
1) .........................................................................................................................................................................................
2) ............................................................................................................................................................................................
3) ..............................................................................................................................................................................................
Odpisy przeznaczone są do złożenia w sprawie :
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* odpis dotyczy:
mojej osoby, dzieci, współmałżonka, rodziców,
rodzeństwa, dziadków, teściów
-innych .............................
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(data i podpis wnioskodawcy )
Wydano odpisy Nr ................................................................................................................................................................................................................
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Opłaty skarbowe:
-odpis skrócony 22 zł
- odpis zupełny 33 zł
- odpis wielojęzyczny 22 zł
* właściwe zakreślić