Pdf version

ARTYKUŁ redakcyjny
Europejskie wskazówki do postępowania
w osteoporozie – z perspektywy amerykańskiej
Michael R. McClung
Oregon Osteoporosis Center, Portland, Stany Zjednoczone
Adres do korespondencji:
Michael R. McClung, MD, Oregon
Osteoporosis Center, 5050 NE Hoyt
Street, Suite 651, Portland, OR
97213, USA, tel.: 001‑503‑215‑6585,
fax: 001-503-215-6428,
e‑mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 19.06.2008.
Przyjęta do druku: 04.08.2008.
Zgłoszono sprzeczność
interesów. Michael R. McClung
otrzymuje wynagrodzenie
za przygotowywanie konsultacji
dla Oregon Osteoporosis
Center, które otrzymuje granty
badawcze od następujących firm:
Amgen, Lilly, Merck, Novartis,
Procter & Gamble oraz Sanofi­
‑Aventis.
Tłumaczył lek. Łukasz Strzeszyński
Pol Arch Med Wewn. 2008;
118 (9): 462-463
Copyright by Medycyna Praktyczna,
Kraków 2008
Osteoporoza jest stanem chorobowym, który wy­
stępuje z podobną częstością w większości popu­
lacji na całym świecie. W dużych badaniach pro­
wadzonych w obu Amerykach, Europie, Azji i Au­
stralii wykazano znacznie więcej podobieństw niż
różnic w zakresie epidemiologii, patofizjologii
oraz klinicznych i społecznych następstw osteo­
porozy. W związku z tym należałoby się spodzie­
wać, że amerykański punkt widzenia na postępo­
wanie w osteoporozie będzie zasadniczo zgodny
z przemyślanym podsumowaniem perspektywy
europejskiej.
Wskazówki przedstawione w artykule Kanisa
i jego europejskich współpracowników1 opiera­
ją się na badaniach przeprowadzonych na całym
świecie. Wybór opcji diagnostycznych i terapeu­
tycznych jest niemal identyczny jak w Stanach
Zjednoczonych. Wyjątki to ranelinian strontu
i parathormon 1-84, zarejestrowane do lecze­
nia osteoporozy w Europie, ale nie w Stanach
Zjednoczonych.
Kolejna różnica między podejściem europej­
skim a amerykańskim jest taka, że w Europie
rozpoznanie osteoporozy opiera się wyłącznie
na gęstości mineralnej kości (bone mineral density – BMD) mierzonej w bliższym odcinku kości
udowej, a ściślej – w jej szyjce. W Stanach Zjed­
noczonych natomiast rozpoznanie opiera się tra­
dycyjnie na pomiarze BMD w bliższym odcinku
kości udowej lub w lędźwiowym odcinku kręgo­
słupa, co znajduje odzwierciedlenie w Stanowi­
sku International Society of Clinical Densito­
metry, będącego organizacją głównie amerykań­
ską.2 Zagadnienie to omówiono w dokumencie
europejskim.
Największą i najważniejszą nowością w wy­
tycznych europejskich jest oparcie decyzji tera­
peutycznych na ocenie ryzyka całkowitego, a nie
po prostu na pomiarach BMD. Taka strategia jest
teraz możliwa dzięki dostępności algorytmu oce­
ny całkowitego ryzyka złamań (FRAX™) opraco­
wanego pod auspicjami Światowej Organizacji
Zdrowia (World Health Organisation – WHO).
Amerykanie mocno popierają ideę przyjęcia ryzy­
ka całkowitego jako wskazania do leczenia. Odpo­
wiednie algorytmy opracowane w Stanach Zjedno­
czonych i Kanadzie zostały włączone do niektó­
rych naszych wytycznych leczenia osteoporozy.3,4
Mimo to oczekiwaliśmy na publikację algoryt­
mu WHO, który jest znacznie lepiej zweryfiko­
wany naukowo niż inne sposoby oceny ryzyka
złamań.5 Ostatnio National Osteoporosis Foun­
dation (NOF) w Stanach Zjednoczonych zaktu­
alizowała swoje wytyczne dotyczące kwalifikacji
pacjentów do leczenia farmakologicznego oste­
oporozy i włączyła do wytycznych model oceny
ryzyka FRAX™.6
Określenie progu rozpoczęcia leczenia na pod­
stawie ryzyka złamań stanowi ogólną zasadę, ale
można się spodziewać różnic między amerykań­
ską i europejską opinią na temat poziomu ryzy­
ka, przy którym leczenie jest zalecane. Wytyczne
NOF sugerują wzięcie pod uwagę farmakoterapii
u kobiet po menopauzie i mężczyzn w starszym
wieku po przebytym złamaniu kręgu lub bliższego
odcinka kości udowej, ze wskaźnikiem T dla BMD
kręgosłupa lub bliższego odcinka kości udowej
wynoszącym –2,5 lub mniej, u których 10‑letnie
prawdopodobieństwo poważnego złamania osteo­
porotycznego wynosi ≥20% lub 10‑letnie prawdo­
podobieństwo złamania bliższego odcinka kości
udowej wynosi ≥3%.6,7 Takie wartości progowe
dla interwencji wynikają ze starannej analizy kli­
nicznej i analizy opłacalności, opartych na ame­
rykańskich danych klinicznych i ekonomicznych.
Progi te są w dużej mierze pochodną dostępno­
ści zasobów opieki zdrowotnej i wagi leczenia
chorych na osteoporozę jako ogólnego proble­
mu zdrowotnego w naszym kraju. Inne kraje lub
regiony świata dokonają własnych analiz i praw­
dopodobnie wydadzą zalecenia, w których progi
dla interwencji terapeutycznej będą inne (zwy­
kle przy większym ryzyku złamań) niż wskaza­
ne w analizie amerykańskiej.
Trzeba koniecznie podkreślić jedno stanowisko
zawarte w artykule. Wskazówki stanowią punkt
ARTYKUŁ REDAKCYJNY Europejskie wskazówki do postępowania w osteoporozie...
1
wyjścia dla podejmowania decyzji, kogo powin­
no się leczyć, a nie niewzruszoną regułę. Jest wie­
le sytuacji klinicznych, gdy wiemy, że ryzyko zła­
mania jest duże lub występuje szybka utrata masy
kostnej, a nie można tych sytuacji uwzględnić
w algorytmach oceny ryzyka. Są to na przykład
osoby świeżo po przeszczepie narządu, mężczyźni
w starszym wieku rozpoczynający leczenie anty­
androgenowe z powodu raka stercza i kobiety wła­
śnie kończące długotrwałe leczenie estrogenami.
Sprawdzone wytyczne leczenia oparte na oce­
nie ryzyka nie zastąpią myślenia klinicznego, ale
mogą dostarczyć wskazówek w tych sytuacjach,
w których istnieje niepewność co do użyteczno­
ści lub zasadności terapii.
Przesunięcie podstawy decyzji o podjęciu lecze­
nia z BMD na poziom ryzyka niesie bardzo ważne
konsekwencje dla pacjentów i dla polityki zdrowia
publicznego.5 Leczenie będzie oferowane tym pa­
cjentom, którzy odniosą z niego największe korzy­
ści, a pacjenci obciążeni małym ryzykiem złamań –
dla których korzyści byłyby minimalne – nie będą
narażeni na ryzyko niepożądanych skutków far­
makoterapii, choćby nawet niewielkie. Co więcej
– skupienie się na pacjentach, którzy odnoszą naj­
większe korzyści (obciążonych umiarkowanym lub
dużym ryzykiem), spowoduje optymalizację zu­
życia zasobów opieki zdrowotnej, cennych w każ­
dym kraju i społeczeństwie.
„Wskazówki” autorstwa dr. Kanisa i jego eu­
ropejskich współpracowników odzwierciedla­
ją najnowsze poglądy na temat racjonalnych
i właściwych strategii oceny i leczenia chorych
na osteo­porozę. Z nielicznymi wspomnianymi
wyjątkami strategie te są takie same, jak obec­
nie zalecane w Ameryce. Jest tak w dużej mierze
dzięki istnieniu mocnych danych epidemiologicz­
nych, klinicznych i z zakresu ekonomiki zdrowia,
na których opierają się współczesne zasady po­
stępowania w osteoporozie. Oparcie postępowa­
nia klinicznego na rzetelnych i mocnych danych
naukowych pozwala przezwyciężyć większość geo­
graficznych i kulturowych różnic w naszej prak­
tyce medycznej.
Piśmiennictwo
1 Kanis JA, Burlet N, Cooper C, et al.; European Society for Clinical and
Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). European
guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmeno­
pausal women. Osteoporos Int. 2008; 19: 399-428.
2 Baim S, Binkley N, Bilezikian JP, et al. Official Positions of the Interna­
tional Society for Clinical Densitometry and executive summary of the 2007
ISCD Position Development Conference. J Clin Densitom. 2008; 11: 75-91.
3 Black DM, Steinbuch M, Palermo L, et al. An assessment tool for pre­
dicting fracture risk in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2001; 12:
519-528.
4 Siminoski K, Leslie WD, Frame H, et al. Recommendations for bone mi­
neral density reporting in Canada: a shift to absolute fracture risk asses­
sment. J Clin Densitom. 2007; 10: 120-123.
5 McClung MR. Do current management strategies and guidelines adequ­
ately address fracture risk? Bone. 2006; 38 (Suppl 2): S13‑S17.
6 Tosteson AN, Melton LJ 3rd, Dawson‑Hughes B, et al.; National Oste­
oporosis Foundation Guide Committee. Cost‑effective osteoporosis treat­
ment thresholds: the United States perspective. Osteoporos Int. 2008; 19:
437-447.
7 Dawson‑Hughes B, Tosteson AN, Melton LJ 3rd, et al.; National Oste­
oporosis Foundation Guide Committee. Implications of absolute fracture
risk assessment for osteoporosis practice guidelines in the USA. Osteopo­
ros Int. 2008; 19: 449-458.
2
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (9)