pobierz

Załącznik nr 1
...................................................
...................................................................................
/imię i nazwisko składającego wniosek/*
..................................................................................
/adres zamieszkania składającego wniosek,
telefon kontaktowy/
Dyrektor
…………………………………
w ………………………………
Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w 2015 r.
/dotyczy uczniów klas III szkoły podstawowej/ - ze względu na kryterium dochodowe
dla …………………………................................... ucznia klasy III
Objaśnienie do wniosku:
Jeżeli jest pobierany zasiłek rodzinny na wnioskowanego ucznia – załącznikiem do wniosku będzie tylko
zaświadczenie z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Wielgomłynach informujące o korzystaniu ze
świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego w miesiącu
poprzedzającym termin złożenia wniosku – rubryki dochód nie wypełniamy i zaświadczenia o dochodach
w w/w przypadku nie składamy.
Dane uzasadniające przyznanie pomocy:
(wpisując dochód należy podać dochód netto z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku- dochód
netto na osobę w rodzinie nie może przekroczyć 574 zł)
Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób i w podanym okresie dochody
członków rodziny wynoszą:
Lp. Imię i nazwisko
Data
Miejsce nauki lub Stopień
Dochód netto w zł
urodzenia zatrudnienia
pokrewieństwa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Łączny dochód rodziny miesięcznie NETTO wynosi:
Oświadczam, że średni miesięczny dochód netto na jedną osobę w rodzinie
wynosi:
Oświadczam, iż zostałem uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i 2 Kodeksu Karnego za
składanie fałszywych zeznań .
Ponadto oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu realizacji zadań
związanych z niniejszym wnioskiem, wynikających z obowiązujących przepisów prawa, w systemach
informatycznych oraz kartotekach, ewidencjach, skorowidzach, wykazach itp. Zostałem/am poinformowany/a o
przysługującym mi prawie wglądu do danych osobowych, ich poprawiania i kontroli przetwarzania.
Oświadczam również, że poniesione wydatki na zakup podręczników zostaną rozliczone tylko w ramach
Rządowego Programu Pomocy Uczniom w 2015r. „Wyprawka szkolna”.
…........................……………………...........
/data i czytelny podpis Wnioskodawcy/
Załączniki:
□ aktualne zaświadczenie o wysokości dochodów**
□ zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych z pomocy społecznej**,
□ oświadczenie o wysokości dochodów (w uzasadnionych przypadkach)**
□ inne dokumenty potwierdzające dochód rodziny nie wymienionych powyżej źródeł (np. odcinek renty,
odcinek pobierania alimentów, zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy i inne)
Wniosek o przyznanie świadczenia mogą składać: rodzice ucznia, (prawni opiekunowie, rodzice
zastępczy) lub pełnoletni uczeń, a także nauczyciel, pracownik socjalny lub inna osoba, za zgodą
przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych.
** Zaznaczyć, które dokumenty zostały dołączone do wniosku.
*
Adnotacje podmiotu rozpatrującego wniosek:
Sprawdzono pod względem formalnym/merytorycznym:
____________________ ___________________________
/data/
/podpis osoby przyjmującej wniosek /
Pomoc finansową na zakup podręczników przyznaje się/ nie przyznaje się* na podstawie:
Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 23 czerwca 2015r. w sprawie szczegółowych warunków
udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów dydaktycznych
(Dz.U. z 2015r. poz. 938).
Kwota przyznanego dofinansowania __________________ PLN,
słownie: _____________________________________________________________.
____________________ _______________________________
/data/
* niepotrzebne skreślić
/podpis dyrektora szkoły/