Stowarzyszenie KLUB STRZELECKI SAGITTARIUS Fundacja

Stowarzyszenie KLUB STRZELECKI SAGITTARIUS
Fundacja SAGITTARIUS
Piątnica Poduchowna, ul. Stawiskowska 57A
tel. 606101419
e-mail: [email protected]
ANKIETA PERSONALNA
Nazwisko
Imię
Drugie imię
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Nr PESEL
Adres zameldowania
Miasto
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Adres zamieszkania (do korespondencji)
Miasto
Ulica
Kod pocztowy
Nr domu
Nr lokalu
Nr telefonu
Adres email
Oświadczam, że zapoznałem (zapoznałam) się z Regulaminem Klubu Strzeleckiego SAGITTARIUS i jako jego członek
zobowiązuję się przestrzegać przepisów prawa, postanowień Regulaminu oraz regulaminów i uchwał władz Klubu
,uczestniczyć w działalności Klubu i realizacji jego celów, regularnie wspierać jego działalność statutową.
Oświadczam, że nie byłem (byłam) karany(a) prawomocnym orzeczeniem sądu za przestępstwo popełnione z winy
umyślnej.
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z
rzeczywistością.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji na potrzeby realizacji celów
statutowych Stowarzyszenia zgodnie z Art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych
(Dz. U. Nr 133, poz. 883 z 1997 r. z późn. zm.).
...............................................
CZYTELNY PODPIS CZŁONKA KLUBU (PODPISY OPIEKUNÓW)