Kup i odbierz - I

Kup
i odbierz
100 PLN
Promocja trwa od 21.07 do 31.08.2014r.
Dane uczestnika promocji:
Imię:
Nazwisko:
Data urodzenia:
Ulica:
Numer domu / mieszkania:
Kod pocztowy:
Telefon:
E-mail:
Numer konta bankowego:
Imię i nazwisko właściciela konta:
Dane punktu sprzedaży w którym dokonano zakupu:
Nazwa:
Ulica, numer domu / lokalu:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
NIP:
Potwierdzenie zakupu:
IMEI 1:
IMEI 2:
Numer dowodu zakupu Produktu:
Data zakupu:
Oświadczenie:
Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem Akcji, akceptuję go
i zgadzam się na uczestnictwo w Akcji na zasadach określonych w Regulaminie.
Regulamin dostępny na stronie: www.nokia.pl/nokiax-promocja/
Podpis:
Data: