Wniosek - Getin Bank
Transkrypt
Wniosek - Getin Bank
ubezpieczenia Wniosek o wypłatę świadczenia w ramach umowy grupowego ubezpieczenia nr UB/07/2012/BA Klientów Getin Noble Bank S.A. Ubezpieczony Imię Nazwisko PESEL Numer telefonu Numer umowy kredytu E-mail Przyczyna i okoliczności zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego Adresy placówek medycznych (szpital, przychodnia), w których leczył się Ubezpieczony Adres policji/prokuratury, w przypadku kiedy w sprawie śmierci Ubezpieczonego toczy się postępowanie Informujący o zdarzeniu ubezpieczeniowym (osoba powiadamiająca Getin Noble Bank S.A. o zdarzeniu ubezpieczeniowym) Imię Nazwisko Numer telefonu E-mail Adres Dokumenty wymagane do zgłoszenia roszczenia Prosimy przekazać do Towarzystwa wymienione poniżej dokumenty w postaci oryginałów lub kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem przez odpowiednio: Ubezpieczającego, notariusza, pracownika USC, pracownika Towarzystwa, a w przypadku dokumentacji medycznej – pracownika placówki medycznej, z której pochodzi dokumentacja. Prosimy zaznaczyć krzyżykiem załączane do wniosku kopie dokumentów. ŚMIERĆ UBEZPIECZONEGO Do zgłoszenia należy dołączyć: odpis skrócony aktu zgonu Ubezpieczonego kopię karty statystycznej do karty zgonu lub dokumentacji medycznej potwierdzającej przyczynę śmierci kopię opisu świadczenia pierwszej pomocy lub pomocy doraźnej (pogotowie ratunkowe, szpital itp.) kopię dokumentacji medycznej z przychodni, szpitala lub adresy placówek, w których Ubezpieczony był zarejestrowany i leczony w związku z zaistniałym zdarzeniem, będącym przedmiotem zgłoszonego roszczenia, obejmującej okres 2 lat przed złożeniem Deklaracji zgody i okres od dnia objęcia ochroną ubezpieczeniową do momentu zgłoszenia roszczenia kopię protokołu opisującego okoliczności zdarzenia (protokół BHP, protokół policyjny, notatka służbowa w przypadku kolizji drogowej, karta wypadku), dokumentację postępowania karnego, jeżeli takie zostało wszczęte (np. postanowienia prokuratury, wyroku sądu) kopię dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości każdego z Uprawnionych do otrzymania świadczenia (nie dotyczy Ubezpieczającego) kopię Deklaracji zgody – dostarcza Ubezpieczający kopię harmonogramu spłaty kredytu obowiązującego w dniu wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego – dostarcza Ubezpieczający TRWAŁA I CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY Do zgłoszenia należy dołączyć: kopię orzeczenia komisji lekarskiej ZUS lub innego organu rentowego o trwałej i całkowitej niezdolności do pracy kopię dokumentacji medycznej dotyczącej schorzenia będącego przyczyną trwałej i całkowitej niezdolności do pracy poświadczoną za zgodność z oryginałem (np. kopia wniosku medycznego będącego podstawą do skierowania Ubezpieczonego na komisję ZUS); w przypadku przedłożenia innych dokumentów w postaci kopii kart informacyjnych z leczenia szpitalnego, wyników badań histopatologicznych, dokumentacji z porad ambulatoryjnych, opisu świadczenia pierwszej pomocy lub pomocy doraźnej (pogotowie ratunkowe, szpital itp.) konieczne jest wskazanie adresu i pełnej nazwy placówek medycznych, w których odbywało się leczenie; protokołu opisującego okoliczności zdarzenia (protokół BHP, protokół policyjny, notatka służbowa w przypadku kolizji drogowej, karta wypadku), dokumentacji postępowania karnego, jeżeli takie zostało wszczęte kopię dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości każdego z Uprawnionych do otrzymania świadczenia (nie dotyczy Ubezpieczającego) kopię deklaracji zgody – dostarcza Ubezpieczający kopię harmonogramu spłaty kredytu obowiązującego w Dniu wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego – dostarcza Ubezpieczający HOSPITALIZACJA UBEZPIECZONEGO W WYNIKU NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU Do zgłoszenia należy dołączyć: kopię karty informacyjnej leczenia szpitalnego kopię dokumentacji potwierdzającej nieszczęśliwy wypadek w postaci protokołu powypadkowego (protokół BHP, protokół policyjny, notatka służbowa w przypadku kolizji drogowej, karta wypadku), wraz z opisem okoliczności zdarzenia kopię dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości każdego z Uprawnionych do otrzymania świadczenia (nie dotyczy Ubezpieczającego) kopię Deklaracji zgody – dostarcza Ubezpieczający kopię harmonogramu spłaty kredytu obowiązującego w Dniu wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego – dostarcza Ubezpieczający AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 00, fax 22 555 00 52, www.axa.pl Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP 521-10-36-859, Kapitał zakładowy: 444 440 000 zł – wpłacony w całości Oświadczenie dotyczące roszczenia z tytułu trwałej i całkowitej niezdolności do pracy Niniejszym oświadczam, że na dzień wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego nie miałem(am) ukończonego 65. roku życia, ZUS ani inny organ rentowy nie orzekł w stosunku do mnie częściowej ani całkowitej niezdolności do pracy, nie pobierałem(am) świadczeń emerytalnych. D D Miejscowość M M R R R R Data Podpis Ubezpieczonego Oświadczenie osoby zgłaszającej roszczenie Wyrażam zgodę, że zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych moje dane osobowe będą przetwarzane zarówno obecnie, jak i w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania danych osobowych, przez AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą przy ul. Chłodnej 51 w Warszawie, do D D Miejscowość M M celów związanych z działalnością ubezpieczeniową. Jestem świadomy(a) dobrowolności udostępniania moich danych. Ponadto przyjmuję do wiadomości, że mam prawo dostępu do treści moich danych i ich poprawiania. R R R R Data Oświadczam, że posiadam beneficjenta rzeczywistego1 TAK Czytelny podpis osoby zgłaszającej roszczenie NIE Przez beneficjenta rzeczywistego rozumie się osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które sprawują nad Tobą kontrolę albo mają na Ciebie wpływ (oświadczenie beneficjenta rzeczywistego – wypełniane w przypadku kiedy Ubezpieczony: a) jest osobą niepełnoletnią lub ubezwłasnowolnioną, b) nie jest osobą fizyczną, c) lub w każdym przypadku kiedy z okoliczności wynika, że osoba Ubezpieczona jest kontrolowana przez inną osobę fizyczną). D D Miejscowość M M R R R R Data Podpis Ubezpieczonego*/Uprawnionego* * skreślić niewłaściwe Dane dotyczące wypłaty świadczenia (dotyczy Uprawnionych innych niż Ubezpieczający) Uposażony/Uprawniony do odbioru świadczenia Nazwisko Imię Seria i numer dokumentu tożsamości dowód osobisty paszport inny (podać jaki) Przelew bankowy Adres Numer rachunku bankowego Przekaz pocztowy Adres Informacje uzupełniane przez pracownika Getin Noble Bank S.A. Kwota zadłużenia pozostającego do spłaty na dzień Zdarzenia ubezpieczeniowego, wskazana we wniosku (zgodnie ze SWU) na rzecz Ubezpieczającego D D M M R R R R Data Podpis przedstawiciela Banku Prosimy przesłać zgłoszenie roszczenia wraz z dokumentami na adres: AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. ul. Chłodna 51 00-867 Warszawa 2990314 Prosimy umieścić na kopercie dopisek: Obszar Bancassurance i Programy Partnerskie AXA 1 Za beneficjenta rzeczywistego uznaje się, zgodnie z ustawą: a) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które są właścicielami osoby prawnej lub sprawują kontrolę nad klientem albo mają wpływ na osobę fizyczną, w imieniu której przeprowadzana jest transakcja lub prowadzona jest działalność; b) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które są udziałowcami lub akcjonariuszami lub posiadają prawo głosu na zgromadzeniu wspólników w wysokości powyżej 25% w tej osobie prawnej, w tym za pomocą pakietów akcji na okaziciela, z wyjątkiem spółek, których papiery wartościowe są w obrocie zorganizowanym, podlegających lub stosujących przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji, a także podmiotów świadczących usługi finansowe na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej albo państwa równoważnego – w przypadku osób prawnych; c) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które sprawują kontrolę nad co najmniej 25% majątku – w przypadku podmiotów, którym powierzono administrowanie wartościami majątkowymi oraz rozdzielanie takich wartości, z wyjątkiem podmiotów wykonujących czynności, o których mowa w art. 69 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi.