regulamin projektu - Centrum Szkoleń i Innowacji

Projekt „Euro-Ekspert” współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
KARTA ZGŁOSZENIOWA
DO PROJEKTU „EURO-EKSPERT”
…………………………………………….………………………………………………………
godzina, data wpływu i podpis osoby przyjmującej
Nazwisko: …………………………………………….…….….…
Imiona: ……….…………………………………………………….
Data urodzenia: ………………………….……………..…….
Miejsce urodzenia: …...………………..…....………..……
Nr PESEL:
___________
Wiek w latach: …………...
Płeć:
K  M
Adres zameldowania:
Dane kontaktowe:
ulica ……………………………………………………..……….
telefon domowy ……….………..……………..…………..…...
nr domu ………………..…… nr lokalu ………….……..…
telefon komórkowy ………………..…………………..……….
kod pocztowy ………………………………………...………
e-mail ……..……….……………………..……………....………..
miejscowość ……………………………..……………….…..
Adres korespondencyjny (jeśli inny niż zameldowania):
powiat …………………………….……………………….…….
ulica ……………………..……..…………………………………….
województwo …………………………………..……………..
nr domu ……..……..…… nr lokalu …………..……………

kod pocztowy …...................................................…
obszar miejski (gminy miejskie i miasta powyżej
25 tys. mieszkańców)
miejscowość …………………………….…………………………

powiat …………………………….……….…………………………
obszar wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejsko-
województwo……….………………….…………………………..
miejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców)
Jestem zainteresowana/y udziałem w module szkoleniowym (proszę zaznaczyć 1 lub 2):
2. 
a) Doradztwo zawodowe
a) Doradztwo zawodowe
b) „Szkolenie profesjonalna obsługa komputera”
b) „Szkolenie profesjonalna obsługa komputera”
c) „Specjalista ds. pozyskiwania funduszy UE”
c) „Specjalista ds. rozliczania projektów UE”
Wykształcenie:
 wyższe
 pomaturalne
 ponadgimnazjalne
Centrum Szkoleń i Innowacji
Biuro projektu: ul. Złota 6, 20-112 Lublin
e-mail: [email protected]
tel. 81 534 60 98
www.csi.lublin.pl
 gimnazjalne
 podstawowe
 brak
Strona1
1.
Projekt „Euro-Ekspert” współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Oświadczam, iż (proszę zaznaczyć kategorię, która Pani/Pana dotyczy):


jestem rolnikiem1
Preferowane miejsce odbywania zajęć:
jestem domownikiem rolnika2
Lublin Inne (jakie?) …………………………………..………….…..
Czy sprawuje Pan/Pani opiekę nad dzieckiem do lat 7 lub osobą zależną?
Czy zamierza się Pani/Pan starać o zwrot kosztów dojazdu 3?
Tak
Tak
 Nie
Nie
Średni miesięczny dochód na jednego członka rodziny: ………………………………………………………….. PLN
Źródło informacji o projekcie:
Plakaty,

Ulotki,

 Strona internetowa, 
Przekaz słowny (od znajomych, rodziny),

Gazeta, Tytuł:……………………..……………., Inne
Korespondencja z firmy (emailing),

……………….……………………………
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:
Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie zawartymi w Regulaminie projektu
i zgodnie z wymogami jestem uprawniony do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję warunki
Regulaminu.
Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego,
mającego na celu określenie moich predyspozycji do udziału w Projekcie.
Zostałem poinformowany, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej
z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków budżetu Państwa.
1
Rolnik - pełnoletnia osoba fizyczna ubezpieczona w KRUS, zamieszkująca i prowadząca na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalność rolniczą w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym, w tym
również w ramach grupy producentów rolnych, a także osoby, które przeznaczyły grunty prowadzonego przez siebie
gospodarstwa rolnego do zalesienia.
2
Domownik rolnika - osoba bliska rolnikowi, która: a) ukończyła 16 lat, b) pozostaje z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie
domowym lub zamieszkuje na terenie jego gospodarstwa rolnego albo w bliskim sąsiedztwie, c) stale pracuje w tym
gospodarstwie rolnym i nie jest związana z rolnikiem stosunkiem pracy (wymogi zawarte w punktach a, b i c muszą być
spełnione równocześnie).
3
Zwrot kosztów dojazdu przysługuje osobom zamieszkującym inną miejscowość od miejsca prowadzenia szkolenia.
Centrum Szkoleń i Innowacji
Biuro projektu: ul. Złota 6, 20-112 Lublin
e-mail: [email protected]
tel. 81 534 60 98
www.csi.lublin.pl
Strona2

Projekt „Euro-Ekspert” współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Mam świadomość, że szkolenie może odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca
zamieszkania.
W związku z przystąpieniem do projektu „Euro-Ekspert”, w ramach Poddziałania 8.1.2
„Wspieranie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie” Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki 2007-2013, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym
do wywiązania się przez Centrum Szkoleń i Innowacji Grzegorz Miszczak z obowiązków
sprawozdawczych z realizacji projektu wobec Urzędu Marszałkowskiego Województwa
Lubelskiego w Lublinie.
Jestem świadom, iż złożenie Karty zgłoszeniowej nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem
do udziału w projekcie.
Uprzedzony/a
o odpowiedzialności
karnej
z art.
233
Kodeksu
Karnego
za
złożenie
nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne
z prawdą.
Miejscowość...................................................., dnia.......................
Strona3
.......................................................
(podpis kandydata)
Centrum Szkoleń i Innowacji
Biuro projektu: ul. Złota 6, 20-112 Lublin
e-mail: [email protected]
tel. 81 534 60 98
www.csi.lublin.pl
Projekt „Euro-Ekspert” współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 1 do Karty Zgłoszeniowej
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU „EURO-EKSPERT” O WYRAŻENIU
ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu „EURO-EKSPERT” realizowanego w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest
pełniące funkcję Instytucji
Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo Rozwoju Regionalnego,
ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa;
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji
projektu „EURO-EKSPERT” ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia
wsparcia, realizacji projektu „EURO-EKSPERT” ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
..…………….……………………..…………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
Strona4
…..………………………………………
Centrum Szkoleń i Innowacji
Biuro projektu: ul. Złota 6, 20-112 Lublin
e-mail: [email protected]
tel. 81 534 60 98
www.csi.lublin.pl
Projekt „Euro-Ekspert” współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 2 do Karty Zgłoszeniowej
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
„EURO-EKSPERT” O ZAMIARZE PODJĘCIA ZATRUDNIENIA
W OBSZARZE NIEZWIĄZANYM Z DZIAŁALNOŚCIĄ ROLNICZĄ
LUB PODJĘCIA POZAROLNICZEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
Ja niżej podpisany/a ……………………………………………………………………, legitymujący/a
(imię i nazwisko)
się dowodem osobistym ……………………………………………..……… oświadczam, iż zamierzam*:
(seria i numer dowodu)

podjąć zatrudnienie w obszarze niezwiązanym z działalnością rolniczą

podjąć pozarolniczą działalność gospodarczą
Miejscowość...................................................., dnia.......................
* właściwe zakreślić
Centrum Szkoleń i Innowacji
Biuro projektu: ul. Złota 6, 20-112 Lublin
e-mail: [email protected]
tel. 81 534 60 98
www.csi.lublin.pl
Strona5
.......................................................
(podpis)
Projekt „Euro-Ekspert” współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 3 do Karty Zgłoszeniowej
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
„EURO-EKSPERT” O ZAMIESZKIWANIU NA TERENIE
WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO
Ja niżej podpisany/a ……………………………………………………………………, legitymujący/a
(imię i nazwisko)
się dowodem osobistym ……………………………………………..……… oświadczam, iż zamieszkuję
(seria i numer dowodu)
na terenie województwa lubelskiego pod adresem: ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………. .
Miejscowość, w której zamieszkuję jest*:

gminą wiejską

gminą wiejsko-miejską

miastem do 25 tys. mieszkańców
.......................................................
(podpis)
* właściwe zakreślić
Centrum Szkoleń i Innowacji
Biuro projektu: ul. Złota 6, 20-112 Lublin
e-mail: [email protected]
tel. 81 534 60 98
www.csi.lublin.pl
Strona6
Miejscowość...................................................., dnia.......................