Zgloszenie na turnus

14
Proszę odesłać
na adres pocztowy:
dniowy obóz językowy
Zgłoś
eraz
się już t
Spohns Haus
Ökologisches Schullandheim
Dekan-Schindler-Str. 13 – 14
66453 Gersheim
faksem: 0049 6843 58999-9
elektronicznie: [email protected]
Informacja w języku polskim: +49 6843 58999-0
Zgloszenie na turnus
Termin: 30.07. – 14.08.2016
(30.07. – wyjazd z Polski, 31.07. – przyjazd do Niemiec, 13.08. – wyjazd z Niemiec, 14.08. – przyjazd do Polski)
Nazwisko __________________________________________________________________________________
Imię ______________________________________________________________________________________
Data urodzenia ___________________________________ Wiek w chwili rozpoczęcia wymiany ______________
Ulica, numer domu __________________________________________________________________________
Kod pocztowy ____________________________________ Miejscowość________________________________
Kraj ______________________________________________________________________________________
PESEL ____________________________________________________________________________________
Koszt: 530,– €
Warunki rezygnacji z udziału:
530,– €, zaliczka w wysokości 250,– € płatna
do 31.03.2016, po otrzymaniu rachunku
w przypadku rezygnacji z udziału zastrzegamy
sobie prawo do dokonania potrąceń: koszt
rezygnacji na 6 miesięcy przed terminem
rozpoczęcia imprezy wynosi 50% należnej kwoty, na miesiąc przed planowaną imprezą 100 %
należnej kwoty.
Załącznik do formularza
Dane personalne matki /opiekunki prawnej:
Nazwisko________________________________________
Sugerujemy zawarcie ubezpieczenia rezygnacji
z imprezy turystycznej.
Imię____________________________________________
Ulica, numer domu ________________________________
Kod pocztowy ____________________________________
Miejscowość_______________________________
Telefon stacjonarny ________________________________
Telefon komórkowy_________________________
Dane personalne ojca /opiekuna prawnego:
Nazwisko________________________________________
Imię____________________________________________
Ulica, numer domu_________________________________
Kod pocztowy_____________________________________
Miejscowość_______________________________
Telefon stacjonarny ________________________________
Telefon komórkowy_________________________
>> następna strona
Verein für europäische Umweltbildung und
Umwelterziehung (VEUBE) e.V.
www.spohnshaus.de
Adres pobytu Rodziców /Opiekunów prawnych, w czasie trwania obozu, jeżeli inny, niż powyższy:
Ulica, numer domu_________________________________
Kod pocztowy ____________________________________ Miejscowość________________________________
Kontakt
Rodzice/Opiekunowie
Dziecko
Telefon _________________________________________ Telefon____________________________________
Mail____________________________________________ Mail_______________________________________
Miejscowość, data ________________________________ Podpis Rodzica / Opiekuna ______________________
Informacje o stanie zdrowia
Nazwa kasy chorych _________________________________________________________________________
Alergie i uczulenia (na leki i pokarmowe)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Regularnie przyjmowane leki i dawkowanie:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Ewentualne ograniczenia fizyczne lub zdrowotne:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Kontakt do lekarza rodzinnego:
_________________________________________________________________________________________
Informacje o szczepieniach:
Wypełniają rodzice/opiekunowie na podstawie aktualnej książeczki zdrowia.
Przebyte choroby zakaźne (tak lub nie):
odra _______________________
ospa_______________________
różyczka _________________________
świnka _____________________
świnka _____________________
inne_____________________________
błonica _____________________
dur _____________________________
Szczepienia ochronne:
tężec ______________________
>> następna strona
Verein für europäische Umweltbildung und
Umwelterziehung (VEUBE) e.V.
www.spohnshaus.de
Inne uwagi _________________________________________________________________________________
Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział mojego dziecka we wszystkich zajęciach, odbywających się w ramach programu
obozu, np. pływanie, wspinaczka, itd.:
Tak
Nie
Uwagi:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
W razie choroby lub wypadku dziecka, wyrażam zgodę na podjęcie koniecznego leczenia lub przeprowadzienie zabiegu
operacyjnego.
Oświadczam, że na powyższe pytania odpowiedziałam / odpowiedziałem zgodnie z prawdą oraz moją najlepszą wiedzą
i świadoma / świadom jestem odpowiedzialności karnej za udzielanie nieprawdziwych informacji.
Miejscowość _____________________________________
Data ____________________________________
Organizator zakłada, że Państwa dziecko otrzymało zgodę na poruszanie się po terenie Ośrodka także bez opieki osoby
dorosłej. W przypadku jawnego złamania zasad i przepisów, obowiązujących w Ośrodku, organizator ma prawo odesłać
Uczestnika obozu do domu, na jego koszt. Zasada ta dotczy także konieczności przerwania obozu, spowodowanej chorobą
lub względami osobistymi.
Oświadczam, że na powyższe pytania odpowiedziałam / odpowiedziałem zgodnie z z prawdą oraz moją najlepszą wiedzą
i świadoma / świadom jestem odpowiedzialności karnej za udzialanie nieprawdziwych informacji.
Miejscowość _____________________________________
Data ____________________________________
Uwaga! Na czas pobytu należy wykupić indywidulane ubezpieczenie medyczne oraz ubezpieczenie OC.
>> następna strona
Verein für europäische Umweltbildung und
Umwelterziehung (VEUBE) e.V.
www.spohnshaus.de
ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU
Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzystanie przez Spohns Haus (VEUBE e.V.) zdjęć, materiałów dźwiękowych
i filmowych z udziałem mojego dziecka:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________ zarejestrowanych w ramach zajęć i projektów, organizowanych przez Spohns Haus (VEUBE e.V.) w ramach letniej wymiany
młodzieży i umieszczanie ich na stronie internetowej oraz wykorzystanie w artykułach i sprawozdaniach prasowych.
Wyrażenie zgody obowiązuje do momentu odwołania.
Poinformowana zostałam / poinformowany zostałem także, że Spohns Haus (VEUBE e.V.) odpowiada wyłącznie za treści
umieszczane na swojej stronie internetowej.
Spohns Haus (VEUBE e.V.) nie ponosi zatem odpowiedzialności za sposób i formę korzystania ze strony internetowej,
w tym pobierania zdjęć i ich ostatecznego wykorzystania przez osoby trzecie.
_______________________________________________
Nazwisko rodzica / opiekuna prawnego
_______________________________________________
Miejscowość, data, podpis rodzica /opiekuna prawnego
_______________________________________________
Miejscowość, data, podpis uczestnika
Verein für europäische Umweltbildung und
Umwelterziehung (VEUBE) e.V.
www.spohnshaus.de