Łukta, dnia ......................... ................................

Łukta, dnia .........................
..................................................................
(pieczęć przedsiębiorcy)
Urząd Gminy w Łukcie
ul. Mazurska 2
14-105 Łukta
WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA ODBIERANIE ODPADÓW KOMUNALNYCH
OD WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI
Na podstawie art. 7 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(tekst jednolity Dz. U. z 2005 r. Nr 236, poz. 2008 ze zm.) zwracam się z wnioskiem o wydanie
zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli
nieruchomości.
1. Dane dotyczące podmiotu ubiegającego się o zezwolenie:
NAZWA PRZEDSIĘBIORCY: ...................................................................................................................
Adres:
..................................................................................................................................................................
(kod) (miejscowość) (ulica) (nr domu)
...................................................................................................................................................................
(telefon) (telefax)
...................................................................................................................................................................
(NIP) (REGON)
WŁAŚCICIEL:
...................................................................................................................................................................
Adres:
...................................................................................................................................................................
(kod) (miejscowość) (ulica) (nr domu)
...................................................................................................................................................................
(telefon) (telefax)
Stan formalno-prawny: .............................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
(zaświadczenie o wpisie do ewidencji –przez kogo wydane lub wypis z Krajowego Rejestru Sądowego)
2. Określenie przedmiotu i obszaru działalności podmiotu ubiegającego się o zezwolenie:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
3. Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie w celu
zapewnienia prawidłowego wykonywania działalności objętej wnioskiem:
a) środki transportu:
ilość:..........................................................................................................................................................................
rodzaje:........................................................................................................................................................................
pojemność....................................................................................................................................................................
b) pojemniki, kontenery, worki:
rodzaje ………………………………………………………………….………………………………………………………..
c) lokalizacja zaplecza technicznego:
……………………………………………………………………………………………………………..
d) miejsce mycia i dezynfekcji pojazdów:
………………………………………………………………................................................................
4. Opis stosowanych lub przewidzianych do stosowania technologii przy świadczeniu
usług w zakresie działalności objętej:
a) odpady zmieszane: .................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………..
b) selektywnie zbierane odpady komunalne: ...............................................................................
……………………………………………………………………………………………………………..
c) powstające w gospodarstwach domowych odpady wielkogabarytowe: ...................................
……………………………………………………………………………………………………………..
d) zużyty sprzęt elektryczny i elektroniczny: ................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………..
e) odpady z remontów: ................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………..
5. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane
po zakończeniu działalności:
…………………………....…….......................................................................................................
......................................................................................................................................................
6. Określenie sposobu realizacji obowiązku ograniczenia masy odpadów ulegających
biodegradacji:
......................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………..
7. Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu
jej prowadzenia:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
8. Rodzaje odpadów komunalnych odbieranych od właścicieli nieruchomości (sposób ich
zagospodarowania /z podziałem na kody/ ze wskazaniem miejsc unieszkodliwiania i
odzysku):
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
9. Sposób realizacji obowiązku ograniczenia masy odpadów ulegających biodegradacji
składowanych na składowisku odpadów:
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Załączniki:
1. kopia zaświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej lub kopia odpisu z Krajowego
Rejestru Sądowego
2. kopia dowodów rejestracyjnych specjalistycznych pojazdów przystosowanych do odbierania
odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości
3. kopia umowy z zarządcą składowiska lub oświadczenie o przyjmowaniu odpadów po uzyskaniu
zezwolenia
4. kopia tytułu prawnego do dysponowania nieruchomością, na której położona jest baza
transportowa, spełniająca wymagania przepisów budowlanych, sanitarnych i ochrony środowiska
5. aktualne zaświadczenie właściwego Naczelnika Urzędu Skarbowego o niezaleganiu w podatkach
6. aktualne zaświadczenie właściwego oddziału ZUS lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia
Społecznego o niezaleganiu w składkach zdrowotnych i społecznych
7. kopia decyzji właściwego ze względu na siedzibę wnioskodawcy starosty powiatowego na
prowadzenie działalności w zakresie transportu odpadów
8. potwierdzenie gotowości przyjęcia odpadów biodegradalnych przez przedsiębiorcę prowadzącego
działalność w zakresie odzysku lub unieszkodliwiania odpadów, spełniającego wymagania odnośnie
miejsc odzysku i unieszkodliwiania, o których mowa w art. 9 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 27 kwietnia
2001 r. o odpadach (Dz. U. Nr 62, poz. 628, ze zm.) oraz w art. 7 ust. 3a pkt 2 niniejszej ustawy.
9. inne .......................................................
..............................................................
(podpis wnioskodawcy)
Opłata skarbowa:
za wydane zezwolenie – 107,00 zł