wniosek - PCPR Bielsko
Transkrypt
wniosek - PCPR Bielsko
Nr akt ........................................... WNIOSEK o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych ze środków PFRON Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Bielsku-Białej CZĘŚĆ A wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej w jej imieniu rodzice/przedstawiciel ustawowy/pełnomocnik I. Dane osoby ubiegającej się o dofinansowanie: Imię i nazwisko Kod pocztowy | | Dow. osob. seria Przez Miejscowość: |- | | nr Ulica: Nr domu: wydany w dniu PESEL Data urodzenia | | | - | | | - | | | | | Posiadane orzeczenie*: a) o stopniu niepełnosprawności: / znaczny, umiarkowany, lekki / b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidzkich /I II III / c) o całkowitej/ o częściowej niezdolności do pracy/ o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/ i niezdolności do samodzielnej egzystencji d) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia * właściwe zaznaczyć | | | | | | | | | | Telefon Korzystałem(am) z dofinansowania zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych ze środków PFRON TAK (podać rok: ...........................) NIE* Konto bankowe: …………………………………………………….……………………………………………... ……………………………………………………….…………………………………………... II. Oświadczenie o miesięcznych dochodach**: (instrukcja w pouczeniu) Oświadczam, że przeciętny, średni miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił .................zł. ........... gr. (słownie: ........................................................................................................zł.) Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi …………..………………………… III. Sprzęt rehabilitacyjny Rodzaj lub nazwa sprzętu Lp. rehabilitacyjnego (cel dofinansowania) 1. 2. 3. 4. Przewidywany koszt zakupu Ilość Uzasadnienie zakupu wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. | IV Rodzic/ Przedstawiciel ustawowy dla małoletniego wnioskodawcy/ pełnomocnik: Imię i nazwisko Kod pocztowy | | | - | Dowód osobisty - seria Wydany w dniu Miejscowość: | | Nr domu: Ulica: nr PESEL Przez | | | | | | | | | | Telefon Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2013r. poz. 1190 z późn. zm.), w bazie danych PCPR w Bielsku-Białej w celu realizacji procedury dofinansowania zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. (Dz. U. z 1997 Nr 133 poz. 883 z późn.zm.). ............................................................... Data (dzień-miesiąc-rok) ......................................................... (podpis wnioskodawcy, rodzica/przedstawiciela ustawowego dla niepełnospr. wnioskod./pełnomocnika) Załączniki do wniosku: 1. Kopia aktualnego dokumentu stwierdzającego niepełnosprawność (oryginał do wglądu). 2. Oferta cenowa dotyczącą zakupu sprzętu rehabilitacyjnego lub rachunek proforma zawierającego określenie ceny zakupu powyższego sprzętu. 3. Zaświadczenie lekarskie o konieczności zaopatrzenia w dany sprzęt rehabilitacyjny i rehabilitacji w warunkach domowych. CZĘŚĆ B Wypełnia PCPR w Bielsku-Białej Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Bielsku-Białej podejmuje decyzję pozytywną/negatywną i przyznaje/nie przyznaje środki PFRON w kwocie: ...............zł. .......... gr. (słownie: ..........................................................................................................................zł.) na pokrycie do 80% kosztów tego sprzętu,( umowa nr ................................ z dnia: .........................) Data: .......................................... ............................... (dzień-miesiąc-rok) Pieczęć PCPR ........................................ Pieczęć i podpis Dyrektora PCPR POUCZENIE** Do najbliższej rodziny pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym, zalicza się obok Wnioskodawcy: - dzieci/rodziców Wnioskodawcy - współmałżonka Wnioskodawcy - wnioskodawca pozostający w związku małżeńskim lub samotnie i zamieszkujący razem ze swoim rodzicami/dziećmi w przypadku prowadzenia wspólnego gospodarstwa domowego/ inne w przypadku prowadzenia wspólnego gospodarstwa domowego. „Administratorem danych osobowych jest Dyrektor Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie, z siedzibą w Bielsku-Białej przy ul. Piastowskiej 40. Podane dane osobowe są przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych w celach dofinansowania ze środków PFRON. Osoba, której dane dotyczą ma prawo do dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.” |