WNIOSEK SPRZĘT REHABILITACYJNYx
Transkrypt
WNIOSEK SPRZĘT REHABILITACYJNYx
……………………………………………………… …………………………………………… Pieczątka jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku (wypełnia PCPR) Numer wniosku …………………..… (wypełnia PCPR) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w śyrardowie WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego 1. Dane dotyczące Wnioskodawcy - (dziecko/osoba dorosła) Imię i nazwisko: _____________________________________________________________________________________ PESEL ___________________________________________________ Adres zamieszkania: __________________________________________________________________________ Telefon: ____________________________________________________________________________________________ 2. Przedstawiciel ustawowy Wnioskodawcy, opiekun prawny lub pełnomocnik: ___________________________________________________________________________________________________ (Nazwisko i imię) (stopień pokrewieństwa) PESEL ___________________________________________________ Adres zamieszkania: __________________________________________________________________________ Dowód osobisty seria _______ nr________ wydany przez__________________________________________________ ____________________________________ w dniu ________________________________________________________ Telefon: ____________________________________________________________________________________________ Ustanowiony opiekunem / pełnomocnikiem * _____________________________________________________________ *wpisać właściwe, załączyć dokument potwierdzający Postanowieniem Sądu Rejonowego z dn.___________________ Syg. Akt /na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza _______________________________ z dn. ________________ reprt. nr ______________________ 3. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik ZAKREŚL X WE WŁAŚCIWEJ RUBRYCE ↓ 1. znaczny * inwalidzi I grupy * osoby całkowicie niezdolne do pracy i samodzielnej egzystencji * osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny * osoby w wieku do lat 16 (w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat), którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny 2. umiarkowany * inwalidzi II grupy *osoby całkowicie niezdolne do pracy * inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę 3. lekki * pozostali inwalidzi III grupy * osoby częściowo niezdolne do pracy * osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym 1 4. Szczegółowy wykaz sprzętu: Lp. Nazwa Ilość sztuk Cena jednostkowa Wartość ogółem Do weryfikacji (wypełnia PCPR) RAZEM: Deklarowany udział własny w procentach (obowiązkowe 50%)………………………………………….. Oświadczam, Ŝe są mi znane następujące informacje: 1. Dofinansowanie nie moŜe obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, 2. Wysokość dofinansowania zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny wynosi do 80% kosztów tego sprzętu, 3. Podstawę dofinansowania do zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny stanowi umowa zawarta pomiędzy Starostą a Wnioskodawcą lub jego opiekunem prawnym, pełnomocnikiem. 4. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie zastrzega sobie prawo do wglądu w dokumenty potwierdzające dochód Wnioskodawcy i jego członków rodziny . Uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 § 1, 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. – Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88, poz. 553) oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodnie ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złoŜeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. …………………………………………………………… Podpis Wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego/pełnomocnika Załączniki ( dokumenty) wymagane do wniosku: 1. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub inne orzeczenie potwierdzające niepełnosprawność dorosłego Wnioskodawcy ( oryginał do wglądu). 2. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności w przypadku dzieci niepełnosprawnych (oryginał do wglądu). 3. Oświadczenie Wnioskodawcy o wysokości dochodów i liczbie członków rodziny pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym ( zał. nr 1) 4. Aktualna informacja lekarza specjalisty potwierdzająca konieczność prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy uŜyciu wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego. ( zał. nr 2) 5. Faktura Proforma informująca o cenie sprzętu rehabilitacyjnego. …………………………………………. (pieczęć PCPR) ………………………………….. (Data rozpatrzenia wniosku) 2 OŚWIADCZENIE O WYRAśENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH ORAZ DANYCH OSOBOWYCH WRAśLIWYCH Oświadczam, iŜ przyjmuję do wiadomości, Ŝe administratorem moich danych osobowych oraz danych wraŜliwych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w śyrardowie, 96-300 śyrardów, ul. Bohaterów Warszawy 4. 1) Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych oraz danych osobowych wraŜliwych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 1 oraz art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U.2014.1182 j.t z późn. zm.) - osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę na piśmie; 2) WyraŜam zgodę, aby administrator - Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w śyrardowie – przetwarzał obecnie i w przyszłości moje dane osobowe oraz dane osobowe wraŜliwe udostępnione w złoŜonych przeze mnie dokumentach wyłącznie w celu rozpatrzenia wniosku o udzielenie wsparcia, złoŜonego w dniu …………………; zgoda moŜe być odwołana w kaŜdym czasie; 3) Moje dane osobowe oraz dane osobowe wraŜliwe mogą zostać udostępnione innym podmiotom, jeŜeli obowiązek taki wynika z obowiązujących przepisów prawnych, w szczególności organom nadzoru, kontroli, policji, sądom, urzędom skarbowym; 4) Jestem świadoma/my, ze podanie danych osobowych oraz danych osobowych wraŜliwych jest dobrowolne, jednak odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem moŜliwości udzielenia wnioskowanego wsparcia; 5) Zostałam/em poinformowana/ny o przysługującym mi prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz danych osobowych wraŜliwych, a takŜe moŜliwości ich poprawiania. …………………………………….. (data i podpis) Decyzja Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w śyrardowie Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie podejmuje decyzję pozytywną/negatywną i przyznaje / nie przyznaje środki PFRON w kwocie ………………………………. zł (słownie………………………………….…………………………………………………………………………… …………) na dofinansowanie do zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny . …………………………….. Data ……………………….. Pieczęć PCPR ………………………………. Pieczęć i podpis Dyrektora 3 (zał. nr 1) Oświadczenie Wnioskodawcy o wysokości dochodów i liczbie członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie. Dla: Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w śyrardowie. W celu dofinansowania zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków PFRON. Ja niŜej podpisany(a)…………………………………………………………………………………………………………….. Adres zamieszkania………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Oświadczam, iŜ razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Imię Nazwisko WNIOSKODAWCA Stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą _____________________________ Dochód miesięczny ₁ Razem: W przypadku osób samotnych do oświadczenia należy wpisać tylko Wnioskodawcę. Oświadczam, że w kwartale poprzedzającym miesiąc, w którym składany jest wniosek przeciętny miesięczny dochód₂ przypadający na jedną osobę w mojej rodzinie wyniósł …………………………………………………………………… Oświadczam, że znana jest mi odpowiedzialność karna za składanie fałszywych zeznań, przewidziana w art. 233 K.k zgodnie z którym za złożenie fałszywych zeznań grozi kara pozbawienia wolności do lat 3, jak również znana jest mi treść art. 297 K.k. miejscowość dnia Podpis Wnioskodawcy UWAGA: zasiłek pielęgnacyjny, rodzinny i wychowawczy nie jest dochodem w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych. -------------------------------------₁ Jest to średni miesięczny dochód obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składką z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób. ₂ Dochód ustalony w pkt. 1 należy podzielić przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. 4 (zał. nr 2) ………………………………………………………. Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Wydane dla potrzeb PCPR o dofinansowanie do sprzętu rehabilitacyjnego z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (prosimy wypełnić czytelnie) Imię i Nazwisko pacjenta……………………………………………………………………………………………………. Data Urodzenia…………………………………………………………………………………………………………………… PESEL…………………………………………… 1. Rozpoznanie lekarskie i rodzaj schorzenia ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… 2. Zalecany sprzęt rehabilitacyjny stosowany do potrzeb wynikających z niepełnosprawności ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….. 3. Wskazana częstotliwość stosowania w/w sprzętu ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….. 4. Przewidywany efekt ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................ …………………………………………. miejscowość i data …………………………………… pieczątka i podpis lekarza 5