WNIOSEK Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Bielsku

Nr akt .......................................
20......r.
WNIOSEK
o dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne, środki
pomocnicze dla osób niepełnosprawnych ze środków PFRON
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Bielsku-Białej
CZĘŚĆ A
wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej w jej imieniu
rodzice/przedstawiciel ustawowy/pełnomocnik
I. Dane wnioskodawcy ubiegającego się o dofinansowanie:
Miejscowość:
Imię i nazwisko
Kod pocztowy |
PESEL |
|
|
|
|
|- |
|
|
|
|
Ulica:
|
|
|
|
|
| Data urodzenia:
Posiadane orzeczenie*:
a) o stopniu niepełnosprawności: / znaczny, umiarkowany, lekki /
b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidzkich / I
II
III /
c) o całkowitej/ o częściowej niezdolności do pracy/ o niezdolności do
pracy w gospodarstwie rolnym/ i niezdolności do samodzielnej
egzystencji
d) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia
Nr domu:
Telefon
Korzystałem(-am) z dofinansowania
zaopatrzenia w przedmioty
ortopedyczne, środki pomocnicze dla
osób niepełnosprawnych ze środków
PFRON
TAK (podać rok: .....................) NIE*
* właściwe zaznaczyć
Konto bankowe oraz dane właściciela konta:
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
II. Oświadczenie o miesięcznych dochodach**: (instrukcja w pouczeniu)
Oświadczam, że przeciętny, średni miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych,
podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający
miesiąc złożenia wniosku wynosił
.................zł. ........... gr. (słownie: ........................................................................................................zł.)
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi …………..…………………………
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za
składanie nieprawdziwych danych. Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych
zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2013r. poz. 1190 z późn. zm.),
w bazie danych PCPR w Bielsku-Białej w celu realizacji procedury dofinansowania zaopatrzenia w przedmioty
ortopedyczne i środki pomocnicze. (Dz. U. z 1997 Nr 133 poz. 883 z późn.zm.).
III. Przedmioty ortopedyczne / środki pomocnicze
Wystawca, nr i data
Lp. rachunku/faktury
1.
2.
3.
4.
Rodzaj i nazwa przedmiotu ortopedycznego
/ środka pomocniczego
Ilość
Cena
całkowita
IV Rodzic/ przedstawiciel ustawowy dla niepełnoletniego wnioskodawcy/pełnomocnik:
Imię i nazwisko
Miejscowość:
Ulica:
Kod pocztowy: |
Nr domu:
|
|- |
|
|
|
Telefon::
............................................
......................................................
data (dzień-miesiąc-rok)
(podpis wnioskodawcy, rodzica/przedstawiciela
ustawowego wnioskodawcy lub pełnomocnika)
Załączniki do wniosku:
1. Faktura/rachunek za zakupione przedmioty ortopedyczne/ środki pomocnicze wystawione na osobę
niepełnosprawną lub rodzica/przedstawiciela ustawowego niepełnoletniego Wnioskodawcy
lub
Faktura/rachunek z odroczonym terminem płatności, nie krótszym niż 14 dni od daty wystawienia
2. Kopia aktualnego dokumentu stwierdzającego niepełnosprawność (oryginał do wglądu).
3. Kopia zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, potwierdzone
za zgodność z oryginałem przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie.
CZĘŚĆ B
Wypełnia PCPR w Bielsku-Białej
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Bielsku-Białej podejmuje decyzję pozytywną / negatywną
i przyznaje / nie przyznaje środki PFRON w kwocie: …..…..……zł……..……..gr
(słownie: ……………......................………………………………………….………..zł.)
na pokrycie udziału osoby niepełnosprawnej przy zakupie przedmiotów ortopedycznych/ środków
pomocniczych.
Data: ..........................................
(dzień-miesiąc-rok)
...............................
Pieczęć PCPR
......................................
Pieczęć i podpis Dyrektora PCPR
POUCZENIE**

Do najbliższej rodziny pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym, zalicza
się obok Wnioskodawcy:
- dzieci/rodziców Wnioskodawcy
- współmałżonka Wnioskodawcy
- wnioskodawca pozostający w związku małżeńskim lub samotnie i zamieszkujący razem ze
swoim rodzicami/dziećmi w przypadku prowadzenia wspólnego gospodarstwa domowego/
inne w przypadku prowadzenia wspólnego gospodarstwa domowego.
„Administratorem danych osobowych jest Dyrektor Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie, z siedzibą w Bielsku-Białej przy
ul. Piastowskiej 40. Podane dane osobowe są przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych
osobowych w celach dofinansowania ze środków PFRON. Osoba, której dane dotyczą ma prawo do dostępu do treści swoich
danych oraz ich poprawiania.”