Wniosek o udzielenie informacji publicznej

Miejscowość…………….......,dnia……….........
Wnioskodawca:
..........................................................................
(imię i nazwisko/nazwa)
..........................................................................
..........................................................................
(adres)
..........................................................................
(telefon kontaktowy , e mail)
Wojewódzki Urząd Ochrony Zabytków w Krakowie
ul. Kanonicza 24, 31#002 Kraków
Delegatura w.............................*
W'IOSEK
O UDOSTĘP'IE'IE I'FORMACJI PUBLICZ'EJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (tekst
jednolity: Dz. U. 2014. poz. 782) proszę o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
FORMA UDOSTĘP'IE'IA I'FORMACJI:**
□ dostęp do przeglądania informacji w Urzędzie
□ kserokopia
□ pliki komputerowe (możliwość nagrania pliku na CD R, pamięć przenośną)
□ inne:
FORMA PRZEKAZA'IA I'FORMACJI:**
□ przesłanie informacji pocztą elektroniczną (e mail) na adres:.................................................
□ przesłanie informacji pocztą na adres: ***...............................................................................
□ odbiór osobiście przez wnioskodawcę
Urząd zastrzega sobie prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o
dostępie do informacji publicznej.
...................................................................
(podpis wnioskodawcy)
* jeśli dotyczy wpisać nazwę Delegatury: w Nowym Sączu ul. Wiśniowieckiego 127, 33 300 Nowy Sącz; w Nowym Targu
ul. Jana Kazimierza 22, 34 400 Nowy Targ; lub w Tarnowie ul. Konarskiego 15, 33 100 Tarnów
** proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
*** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej