docFormularz F1 do P3.1 - Urząd Gminy Przemyśl
download 
Reklamacja Transkrypt
Formularz F1 do P3.1 - Urząd Gminy Przemyśl
Formularz F1 do P3.1 Urząd Gminy Przemyśl DANE WNIOSKODAWCY: Nazwisko i imię: ...................................................................................... Adres zamieszkania: .............................................................................. Nr telefonu: ........................................ WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ Na podstawie art. 2 ust. 1 Ustawy z dnia 6 września 2001 roku o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. z 2001 r. Nr 112, poz. 1198 z późn. zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie: ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:* dostęp do przeglądania dokumentów w Gminie kserokopie dokumentów pliki komputerowe przekazanie informacji: w jako kserokopii w formie elektronicznej przesłanie informacji na nośniku elektronicznym: …………………………………………… poprzez: przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres e-mail: ………………………………... ** przesłanie informacji pocztą na adres: ………………………………………………………. odbiór osobiście przez Wnioskodawcę WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz. U. z 1997 roku Nr 133, poz. 883 z późn. zm.) ……………………………………….. miejscowość, data ………………………………………. podpis wnioskodawcy adnotacje urzędowe: Pobrano opłatę w wysokości: ..................................... …………………………… [data i podpis pracownika] Urząd Gminy Przemyśl zastrzega sobie prawo pobrania opłaty od udostępnionych informacji zgodnie z art. 15 Ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001r. (Dz. U. z 2001 r. Nr 112, poz. 1198 z późn. zm.).
