Oświadczenie o zamiarze osiągnięcia przychodu

Dnia ........................
EWU/RIU/RRU..............................................
(Numer świadczenia)
........................................................................
(Imię i nazwisko)
........................................................................
(Adres zamieszkania)
........................................................................
WOJSKOWE BIURO EMERYTALNE
ul. Złota 5
00-909 Warszawa
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, że w 201…. roku:
1) nie osiągam żadnych dodatkowych przychodów*,
2) nie prowadzę działalności gospodarczej*,
3) moim zamiarem jest osiąganie przychodu w wysokości*:
a) nie przekraczającej 70% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia*,
b) przekraczającej 70% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, przewidywany
przychód miesięcznego wynagrodzenia wyniesie ............................................. zł*
c) przekraczającej 130% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia*,
d) z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej (podstawą opłacania składek
ZUS jest kwota ............................... zł.*, nie opłacam składek ZUS*).
Jednocześnie zobowiązuję się:
1. powiadomić WBE o zmianie wysokości osiąganego przychodu,
2. przedłożyć w WBE zaświadczenie potwierdzone przez zakład pracy o łącznej
kwocie przychodu w roku ubiegłym w terminie do końca pierwszego kwartału
roku kalendarzowego.
...................................................................
(podpis)
*właściwe podkreślić
POUCZENIE
Za przychód mający wpływ na wysokość pobieranego świadczenia uważa się:
1) przychód z tytułu pracy wykonywanej w ramach stosunku pracy,
2) przychód z tytułu umowy o pracę nakładczą,
3) przychód z tytułu umowy zlecenia lub umowy agencyjnej,
4) przychód z tytułu pozarolniczej działalności gospodarczej stanowiący podstawę
wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne, jednak nie mniej niż 60%
przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w poprzednim kwartale,
5) kwoty pobranych zasiłków: chorobowego, macierzyńskiego oraz za czas
niezdolności do pracy, wypłaconego na podstawie przepisów Kodeksu pracy
i
kwoty
świadczenia
rehabilitacyjnego
i
wyrównawczego,
zasiłku
wyrównawczego i dodatku wyrównawczego,
6) uposażenie za służbę w Narodowych Siłach Rezerwy,
7) przychód z tytułu pobierania wynagrodzenia na stanowisku sędziego lub
prokuratora,
8) z tytułu działalności wykonywanej za granicą.
Na wysokość pobieranego świadczenia nie mają wpływu kwoty honorariów
z tytułu działalności twórczej i artystycznej oraz z tytułu umowy o dzieło, jeżeli nie
została zawarta z własnym pracodawcą.