oświadczenie - Powiatowy Urząd Pracy w Limanowej

............................................................
Limanowa, dnia ........................................
(imię i nazwisko)
...........................................................
............................................................
(adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego oświadczam,
że w miesiącu ................................................... 2011 r. dojeżdżałem/am do miejsca odbywania szkolenia
z zakresu umiejętności aktywnego poszukiwania pracy, korzystając z samochodu osobowego
stanowiącego moją własność/współwłasność*
marki ……………………………………….…………………..………………………… o nr rejestracyjnym
……………….……………………………….
Równocześnie informuję, że cena biletu jednorazowego (tam i z powrotem) na trasie:
…………….…………………………………………………………..………………………………………....
wynosi dziennie………….…….zł, (słownie) ……..…….……………..……………………..……………….
W załączeniu przedkładam kserokopie dowodu rejestracyjnego, prawa jazdy. Ponadto zobowiązuję się
powiadomić Powiatowy Urząd Pracy w przypadku zmiany samochodu, utraty lub zaginięcia wyżej
wymienionych dokumentów, jak również zmiany ceny biletu na danej trasie.
* niepotrzebne skreślić
Art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
...........................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
OŚWIADCZENIE PRZEWOŹNIKA
Oświadczam, że cena biletu jednorazowego (tam i z powrotem) na trasie:
…………………………….…………………………………………..………………………………………....
wynosi …………...………… zł, (słownie) ……………..…………..……………………..………………….
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
................................................................
(potwierdzenie PKS, PKP, BUS)