Wniosek do Dyrektora Zespołu Szkół Nr 3 im. Jana III Sobieskiego w

Wniosek do Dyrektora Zespołu Szkół Nr 3 im. Jana III Sobieskiego w Szczytnie
zwolnienie z opłaty eksploatacyjnej za internat na okres od ............................. do .........................
I. DANE UCZNIA:
1. imię i nazwisko
2. data i miejsce urodzenia
3. imiona rodziców
4. adres zamieszkania
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
II. INFORMACJE O SZKOLE:
1. rodzaj szkoły
2. klasa i profil
3. data przybycia do internatu
.........................................................................................................
.........................................................................................................
..........................................................................................................
III. SYTUACJA RODZINNA UCZNIA:
Oświadczam, że moja rodzina składa się z .............. osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym.
IV. Kwota miesięcznego dochodu / brutto /rodziny uzyskanego w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia
wniosku ( dotyczy rodziców / prawnych opiekunów):
1. wynagrodzenie ze stosunku pracy
......................................................................
2. działalność gospodarcza wykonywana na zasadach:
a. ogólnych
.....................................................................
b. ryczałtu ewidencyjnego
......................................................................
3. dochody z gospodarstwa rolnego
.......................................................................
4. emerytura / renta / renta strukturalna/ socjalna /brutto/ ......................................................................
5. świadczenia rehabilitacyjne
.................................................................
6. świadczenia rodzinne
• zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego................................................................
• zasiłek pielęgnacyjny
..................................................................
• świadczenia pielęgnacyjne
....................................................................
7. zasiłek dla bezrobotnych
....................................................................
8. zasiłek z pomocy społecznej
.....................................................................
9. alimenty
.....................................................................
10. inne dochody
......................................................................
Łącznie:
........................................................ zł.
Dochód miesięczny na 1 osobę w rodzinie wyniósł ........................................zł.
V. Opis trudnej sytuacji w rodzinie (wskazać należy w szczególności, czy w rodzinie występuje bezrobocie,
niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, alkoholizm, narkomania, czy rodzina jest
niepełna, inne zdarzenia losowe) :
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
VI. OPINIA NAUCZYCIELA - WYCHOWAWCY:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
VIII. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Zespół Szkół nr 3 w
Szczytnie dla potrzeb umorzenia socjalnego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych ( tekst jednolity Dz. U. 2002 r., nr 101, poz.926 z późn. zm. )
..........................................................
podpis ucznia
Szczytno ...............................20......r.
........................................................
Podpis rodzica / opiekuna
WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW:
1. .....................................................................................................................................................................
2. ....................................................................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................................................
4. ...................................................................................................................................................................
5. ...................................................................................................................................................................
6. ...................................................................................................................................................................
7. ....................................................................................................................................................................
8. ....................................................................................................................................................................
9. ....................................................................................................................................................................
10. ...................................................................................................................................................................
POUCZENIE - WYKAZ DOKUMENTÓW POTWIERDZAJĄCYCH DOCHÓD RODZINY:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Wynagrodzenie ze stosunku pracy: zaświadczenie z zakładu pracy o dochodach brutto uzyskanych w
miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku ( je żeli zasiłek rodzinny jest w pensji, musi to być
wykazane na zaświadczeniu z zakładu pracy).
Działalność gospodarcza wykonywana osobiście i opodatkowana na zasadach ogólnych –
zaświadczenie wydane przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierające informacje o
formie opodatkowania, podstawie wymiaru składki oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w
Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.
Działalność gospodarcza wykonywana osobiście i opodatkowana na zasadach ryczałtu
ewidencjonowanego – zaświadczenie wydane przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego .
Dochody z gospodarstwa rolnego – zaświadczenie z urzędu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego
wyrażonej
w
hektarach
przeliczeniowych
(
przyjmuje
się,
że
z
1 ha przeliczeniowego dochód miesięczny wynosił w 2009 r. 1908 zł ) wg obwieszczenia Prezesa GUS
z dnia 22 września 2010 r.
Emerytura / renta – odcinek ostatniej emerytury / renty dokumentujący wysokość pobranego
świadczenia w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku.
Świadczenia rodzinne – zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego, zasiłek pielęgnacyjny,
świadczenia pielęgnacyjne – jeśli zasiłek rodzinny jest w pensji musi to być wykazane na
zaświadczeniu z zakładu pracy) – aktualna decyzja przyznająca świadczenie (obejmująca wysokość
świadczenia w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku).
Zasiłek dla bezrobotnych – decyzja przyznająca zasiłek dla bezrobotnych z wypisaną kwotą netto
zasiłku.
Zasiłki z pomocy społecznej - zaświadczenie z Miejskiego / Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej o
wysokości udzielonej pomocy w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku ( zasiłek
okresowy).
Alimenty – potwierdzona za zgodnością kserokopia postanowienia o rozwodzie z wysokością kwoty
przyznanych alimentów, lub potwierdzona kserokopia przekazu dokumentująca wysokość alimentów
otrzymanych w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku lub oświadczenie o wysokości
otrzymywanych alimentów. W przypadku, gdy alimenty są zasądzone, ale nie są faktycznie
przekazywane – należy dołączyć zaświadczenie od Komornika potwierdzające ich nieściągalność.
Bezrobocie – decyzja z Urzędu Pracy potwierdzająca uznanie za osobę bezrobotną poszukującą pracy;
decyzja z UP o odmowie prawa do zasiłku dla bezrobotnych.