Upoważnienie do złożenia wniosku o zasiłek pielęgnacyjny

........................................................
Wągrowiec, dnia ....................................
(imię i nazwisko)
........................................................
(adres)
62-100 Wągrowiec
(PESEL)
UPOWAŻNIENIE
Upoważniam .............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko osoby upoważnianej oraz stopień pokrewieństwa)
(PESEL: .......................................................) do złożenia wniosku o ustalenie dla mnie prawa do zasiłku
pielęgnacyjnego na podstawie ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r.
poz. 114, ze zm.) oraz do pobierania tego zasiłku i w tym zakresie ustanawiam w/w pełnomocnikiem.
........................................................
(podpis)
UWAGA: Upoważnienie należy dołączyć do wniosku o zasiłek pielęgnacyjny, jeżeli osoba ubiegająca się występuje o zasiłek dla
pełnoletniej osoby niepełnosprawnej, wraz z odpowiednim orzeczeniem o stopniu niepełnosprawności oraz uwierzytelnionymi
kopiami dowodu osobistego osoby niepełnosprawnej (dla której ma być przyznany zasiłek) i dowodu osobistego osoby, która została
upoważniona do złożenia wniosku („ubiegającej się”). Kopie może uwierzytelnić pracownik realizujący świadczenia rodzinne.