wniosek - Gmina Ostrówek

……………………………………
miejscowość, data
WNIOSKODAWCA
Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorstwa
……………………………………………………………............…
…………………………………………………………….................
Adres
…………………………………………...……………........…………
WÓJT GMINY
OSTRÓWEK
……………………………………………………………............…
Telefon ………………………………………………
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew/krzewów
OZNACZENIE DRZEW PRZEZNACZONYCH DO USUNIĘCIA
Dla każdego drzewa należy podać obwód pnia zmierzony na wysokości 130cm od powierzchni gruntu. Jeżeli
drzewo ma kilka pni należy wpisać obwód każdego pnia zmierzony na wys. 130cm od pow. gruntu. W razie
zamiaru wycięcia /przesadzenia większej ilości drzew ich wykaz należy sporządzić w postaci osobnego załącznika
do wniosku.
Obwód
Lp
Gatunek
Obwód (cm) Lp
Gatunek
(cm)
1
11
2
12
3
13
4
14
5
15
6
16
7
17
8
18
9
19
10
20
Razem ……. sztuk drzew wyżej podanych gatunków.
OZNACZENIE KRZEWÓW PRZEZNACZONYCH DO USUNIĘCIA
W razie zamiaru wycięcia /przesadzenia większej ilości krzewów ich wykaz należy sporządzić w postaci osobnego
załącznika do wniosku.
Lp
Gatunek
Pow. w m2
Lp
Gatunek
Pow. w m2
1
6
2
7
3
8
4
9
5
10
Razem …….…. sztuk krzewów zajmujących łącznie powierzchnię ………..…m2 wyżej podanych gatunków.
TERMIN USUNIĘCIA DRZEW LUB KRZEWÓW
(Określić ostateczną datę ważności wydanej decyzji, do której zostaną usunięte drzewa lub krzewy)
……………………………………………………………………………………………………………
OŚWIADCZENIE (*- niepotrzebne skreślić)
Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 k.k. za składanie fałszywych
zeznań, że jako wnioskodawca:
• prowadzę / nie prowadzę * działalność (ci) gospodarczą (ej), a usunięcie jest / nie jest * z nią związane
• jestem / nie jestem * właścicielem lub użytkownikiem wieczystym nieruchomości na której rosną
wnioskowane do usunięcia drzewa lub krzewy ³
OZNACZENIE TERENU, NA KTÓRYM ROSNĄ DRZEWA LUB KRZEWY
Teren położony w miejscowości…………..…..……. …………..............obejmujący nieruchomość oznaczoną
w ewidencji gruntów jako działka nr ….…….………………………….obręb …………………………………….......... .
PRZEZNACZENIE TERENU, NA KTÓRYM ROSNĄ DRZEWA LUB KRZEWY
Np. tereny zabudowy, rolne, drogi)
……………………………………………………………………………………………………………
PRZYCZYNA USUNIĘCIA DRZEW LUB KRZEWÓW
(Podać przyczynę)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
PODPIS WNIOSKODAWCY
(Imię i nazwisko)
……………………………………………………………………………………………………………
Załączniki do wniosku:
1. Rysunek lub mapa określająca usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic
nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości.
2. Pisemna zgoda wszystkich współwłaścicieli w przypadku, gdy nieruchomość stanowi
współwłasność.
3. Oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością albo oświadczenie
o posiadanym prawie własności urządzeń o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego
W myśl art. 83f, ust. 1 ustawy o ochronie przyrody nie jest wymagane zezwolenie na usunięcie m.in.:
1) krzewów, których wiek nie przekracza 10 lat;
2) krzewów na terenach pokrytych roślinnością pełniącą funkcje ozdobne, urządzoną pod względem
rozmieszczenia i doboru gatunków posadzonych roślin, z wyłączeniem krzewów w pasie drogowym
drogi publicznej, na terenie nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków oraz na terenach zieleni;
3) drzew, których obwód pnia na wysokości 5 cm nie przekracza:
a) 35 cm - w przypadku topoli, wierzb, kasztanowca zwyczajnego, klonu jesionolistnego, klonu
srebrzystego, robinii akacjowej oraz platanu klonolistnego,
b) 25 cm - w przypadku pozostałych gatunków drzew;
5) drzew lub krzewów owocowych, z wyłączeniem rosnących na terenie nieruchomości wpisanej do
rejestru zabytków lub na terenach zieleni;
………………………………
miejscowość, data
OŚWIADCZENIE
do wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu*
z dnia ………………………………
Ja niżej podpisany /a
...................................................................................................................................................
(imię i nazwisko oraz adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie)
...................................................................................................................................................
(imię i nazwisko oraz adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie)
jestem świadomy /a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
wynikającej z art.233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny i oświadczam, że:
- posiadam tytuł prawny ( właściciel, użytkownik wieczysty, dzierżawca najemca,
użytkownik, zarządca ,inny -………………………………………. )** władania
nieruchomością położoną w miejscowości …….……………….. działka o nr
ewidencyjnym …………………… obręb geodezyjny ……………………………………..
- posiadam prawo własności urządzeń o których mowa w art. 49 § l Kodeksu cywilnego
w miejscowości …………………………….. na terenie działki o nr ewidencyjnym
………………. obręb geodezyjny …………………………………..
i potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.
……………………………………………………
(podpis czytelny osoby składającej oświadczenie)
……………………………………………………
(podpis czytelny osoby składającej oświadczenie)
Art. 233 § 1 i 6 Kodeksu karnego
§1 Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, polega krze pozbawienia wolności do lat 3
§ 6 Przepisy § 1 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje
możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.
* wybrać właściwe
**podkreślić/wpisać odpowiednią formę władania