Imię Nazwisko ………………dn. ………………… adres zamieszkania
Transkrypt
Imię Nazwisko ………………dn. ………………… adres zamieszkania
Imię Nazwisko adres zamieszkania (miejsce pobytu) ………………dn. ………………… Sąd Okręgowy w Katowicach Wydział XXII Wykonawczy Sygn. akt………………… nr kdł.…………………. .. Wniosek o umorzenie należności sądowych Na zasadzie art. 51 kkw wnoszę o umorzenie należności sądowych ………………………………………………………………………………………………………………………….. (grzywny/kosztów sądowych/kary porządkowej z kpk/ grzywny z usp/kwoty stanowiącej równowartość orzeczonego przepadku korzyści majątkowej) – niepotrzebne skreślić w łącznej kwocie ………………… zł. Uzasadnienie …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………… (własnoręczny podpis) W uzasadnieniu należy przedstawić okoliczności, które zdaniem skazanego/ej uzasadniają umorzenie wobec niego/j należności sądowych. Do wniosku należy dołączyć wszelkie zaświadczenia i dokumenty potwierdzające okoliczności na które powołuje się skazany (w szczególności potwierdzające źródła i wysokość dochodów, zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o statusie bezrobotnego, zaświadczenia o korzystaniu z pomocy MOPS, zaświadczenia lekarskie, inne). Załączniki: (wymienić)