Sąd Rejonowy w Rzeszowie Wydział VI Karny Wykonawczy

Rzeszów, dnia……………………………..
............................................................
............................................................
(imię, nazwisko, adres osoby składającej wniosek)
Sąd Rejonowy w Rzeszowie
Wydział VI Karny Wykonawczy
WNIOSEK O ROZŁOŻENIE NA RATY
GRZYWNY / KOSZTÓW SĄDOWYCH
Sygn. akt ..................
Wnoszę o rozłożenie grzywny (kosztów sądowych) w kwocie ....................
orzeczonych wyrokiem Sądu .............................………… ……….(podać nazwę sądu)
z dnia ............................ sygn. akt ............................. na ................ ..(podać ile rat)
płatnych do ……... …….. dnia każdego miesiąca.
UZASADNIENIE
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.................
.......................................................
(własnoręczny podpis)
pierwszy wniosek - bez opłat
kolejny wniosek - oplata w znaczkach sądowych - 25 zł., ale nie mniej niż 2 %
Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające sytuację materialną skazanego (np.
zaświadczenie o dochodach – jeżeli skazany pracuje, decyzje Urzędu Pracy – gdy jest zarejestrowany jako
bezrobotny, oraz inne). Ważnym dokumentem potwierdzającym sytuację materialną jest zeznanie
podatkowe PIT, którego kserokopię można dołączyć do wniosku.