Wniosek o umiejscowienie aktu zgonu

...................................................
Braniewo, dnia .............................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
......................................................
(adres zamieszkania w Polsce)
......................................................
.......................................................
(adres zamieszkania z za granicą)
kontakt telefoniczny
..............................................
Urząd Stanu Cywilnego
w Braniewie
Wniosek o umiejscowienie
aktu zgonu sporządzonego za granicą
Zwracam się z prośbą
o wpisanie do
Rejestru
Stanu
Cywilnego
aktu
zgonu
sporządzonego za granicą w Urzędzie Stanu Cywilnego w .............................................................
pod nr ............................dotyczącego.....................................................................................................
(imię i nazwisko osoby zmarłej)
zmarłego w dniu ................................................ w miejscowości ......................................................
Oświadczam(y), że dotychczas w żadnym polskim urzędzie stanu cywilnego nie została
wpisana treść wyżej wymienionego aktu.
Jednocześnie wnioskujemy o uzupełnienie wpisanego aktu zgonu na podstawie aktu
urodzenia i małżeństwa zmarłego).
Do wniosku dołączam:
- opłatę skarbową w wysokości 50 zł za wpisanie aktu zgonu
- opłatę skarbową w wysokości 39 zł za uzupełnienie aktu zgonu.
......................................................
( czytelny podpis wnioskodawcy)