Pobierz PDF - Centrum Medyczne "Małgorzata"

ZGODA PACJENTA NA WYKONANIE BADANIA ENDOSKOPOWEGO – CYSTOSKOPIA
Imię:
Nazwisko:
PESEL:
Adres:
Nr księgi zabiegów:
CYSTOSKOPIA trwa około 5-10 minut i polega na bezpośrednim oglądaniu wnętrza pęcherza moczowego za
pomocą wziernika zwanego cystoskopem, wprowadzanego przez cewkę moczową. Cystoskop to wziernik
z układem optycznym, w którym pole widzenia jest oświetlone przy pomocy wiązki światłowodów. Kamera
połączona z cystoskopem umożliwia obserwowanie wnętrza pęcherza na ekranie monitora w dużym
powiększeniu.
Po badaniu pęcherza moczowego cystoskopem można odczuwać pewien dyskomfort przy oddawaniu moczu.
Aby uniknąć infekcji układu moczowego należy pić duże ilości płynów.
W przypadku stwierdzenia zmiany może zaistnieć konieczność pobrania wycinków do badań
histopatologicznych.
Zarówno diagnostyczna cystoskopia jak również działania dodatkowe (pobranie wycinków) uznawane są za
względnie bezpieczne jednak u około 0,5% badanych istnieje możliwość wystąpienia powikłań tj. dolegliwości
bólowych, trudności w oddaniu moczu, krwawienia, perforacji lub objawów niepożądanych (np. reakcja
alergiczna po lekach, przed lub po zabiegu).
Powikłania ciężkie mogące spowodować ryzyko zgonu lub wymagające zabiegu operacyjnego w trybie pilnym
są rzadkością i stanowią ułamek procenta wykonywanych zabiegów endoskopowych.
Aby ograniczyć do minimum niebezpieczeństwo krwawienia, jak również zmniejszyć ryzyko związane
z podawaniem środków znieczulających, prosimy o zgłoszenie lekarzowi wszystkich pozytywnych odpowiedzi
na następujące pytania:
1. Czy istnieje u Państwa zwiększona skłonność do krwawień, zwłaszcza po drobnych skaleczeniach,
po usunięciu zębów, bądź do powstawania sińców po niewielkich urazach mechanicznych?
TAK / NIE
2. Czy takie objawy zdarzały się wśród członków Państwa rodziny?
TAK / NIE
3. Czy występowały u Państwa objawy uczulenia na jakiekolwiek środki?
TAK / NIE
4. Czy przyjmują Państwo leki wpływające na krzepliwość krwi tj.: Acard, Polocard, Bestpiryn, Acenokumarol,
Ticlopidyna, Plavix, Warfin, Xarelto)?
TAK / NIE
5. Jeśli były przyjmowane leki wpływające na krzepliwość krwi, kiedy zostały odstawione?
…...........................................................................................................................................................................
6. Czy byli Państwo dotychczas operowani? Jeśli tak, to proszę wymienić operacje, szczególnie te wykonane
w obrębie brzucha: …............................................................................................................................................
7. Czy występuje alergia lub zdarzały się uczulenia na leki (antybiotyki, leki przeciwbólowe, inne)? TAK / NIE
jeśli tak, to które.....................................................................................................................................................
Centrum Medyczne “Małgorzata” Sp. z o.o.
42-202 Częstochowa, Warszawska 30
NIP: 785-17-75-012, REGON: 301066799
KRS: 0000331194, Sąd Rejonowy w Częstochowie
Wydział XVII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego.
Kapitał zakładowy: 14 300 000.00 wniesiony w całości
8. Czy występują choroby serca, układu krążenia lub układu oddechowego?
TAK / NIE
jeśli tak, to jakie …...................................................................................................................................................
9. Czy wszczepiono (prosimy zaznaczyć):
sztuczne zastawki serca,
stymulatory/defibrylatory serca,
protezy naczyniowe.
10. Czy występują jakiekolwiek inne okoliczności mogące być utrudnieniem w wykonaniu planowanego
badania:
TAK / NIE
jeżeli tak, to jakie …......................................……………………………………………………………………………...
11. Czy są Państwo leczeni z powodu innych chorób przewlekłych, np. jaskra, cukrzyca, padaczka, choroby
psychiczne?
TAK / NIE
jeżeli tak, to jakie: …................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………..
OŚWIADCZENIE PACJENTA
Ja, niżej podpisany(a) posiadając nieograniczoną zdolność prawną oraz zdolność do czynności prawnych
dobrowolnie, nie działając pod wpływem błędu, groźby ani w warunkach wyłączających świadome i swobodne
podjęcie decyzji i wyrażenie woli oświadczam, co następuje:


W czasie rozmowy z lekarzem została mi wyjaśniona i przekazana w sposób przystępny informacja
o planowanym zabiegu cystoskopii, jego celach i oczekiwanym wyniku oraz potencjalnych
zagrożeniach mogących wystąpić w trakcie i w wyniku zabiegu.
Wyjaśniono mi konsekwencje odmowy, braku mojej zgody na wykonanie zabiegu lekarskiego.
Powyższe informacje zrozumiałem(am).
Wyjaśniono mi także, że w czasie przeprowadzania planowanego zabiegu cystoskopii mogą zaistnieć
trudne do przewidzenia sytuacje, które zmuszają lekarza do modyfikacji metody diagnostycznej,
wykonania dodatkowego zabiegu, pobrania wycinków - jednak tylko w niezbędnym zakresie
wymaganym przez rzeczywisty stan mojego zdrowia, zgodnie z zasadami wiedzy medycznej
i jeśli będzie wymagała tego sytuacja powstała w wyniku zabiegu cystoskopii. O fakcie tym zostanę
poinformowany po zabiegu.

Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody (*) na proponowany zabieg cystoskopii.

Zgadzam się/nie zgadzam się (*) na przeniesienie mnie do właściwego oddziału szpitalnego, jeśli
wymagać tego będzie mój stan zdrowia.

Zgadzam się/nie zgadzam się na proponowane znieczulenie (*)

W przypadku badania prowadzonego w znieczuleniu ogólnym przy udziale lekarza anestezjologa
zostałem poinformowany o zakazie prowadzenia pojazdów mechanicznych i podejmowania ważnych
decyzji.
Stwierdzam, że uzyskałem(am) wyczerpujące odpowiedzi na wszystkie zadane przeze mnie pytania
i zrozumiałem udzielone mi wyjaśnienia.
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody (*) na przetwarzanie moich danych osobowych oraz
przekazanie moich danych osobowych, w tym numeru PESEL dla potrzeb statystyki medycznej oraz
Narodowemu Funduszowi Zdrowia i towarzystwom ubezpieczeniowym.
*) niepotrzebne skreślić



Uwagi lekarza:
….................................................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................................................
Ewentualne uwagi pacjenta:
….................................................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................................................
Częstochowa, dnia ….......................................... r.
…...................................................................
(czytelny podpis pacjenta)
Sekretariat  tel. 34 370 66 10  [email protected]  Rejestracja tel. 34 368 25 38  tel. 34 370 66 21  tel. 34 370 66 20
Przedstawiciel ustawowy
Imię:
Nazwisko:
PESEL:
Częstochowa, dnia ….......................................... r.
…...................................................................
(czytelny podpis pacjenta)
Częstochowa, dnia ….......................................... r.
…...................................................................
(podpis, pieczątka lekarza udzielającego wyjaśnień)
*niepotrzebne skreślić
Sekretariat  tel. 34 370 66 10  [email protected]  Rejestracja tel. 34 368 25 38  tel. 34 370 66 21  tel. 34 370 66 20