Karta_oceny_formalnej_biznesplanu

KARTA OCENY FORMALNEJ WNIOSKU
O UDZIELENIE WSPARCIA FINANSOWEGO
Projekt: „ Własny biznes szansą dla kobiet”
nr RPWP.06.03.01-30-0173/15
w ramach
Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014 – 2020
Oś Priorytetowa 6
RYNEK PRACY
Działanie 6.3
Samozatrudnienie i przedsiębiorczość
Poddziałanie 6.3.1
Samozatrudnienie i przedsiębiorczość
DEKLARACJA POUFNOŚCI I BEZSTRONNOŚCI
Dane członka Komisji Oceny Wniosków:
Imię:
Nazwisko:
Niniejszym oświadczam, że:
1.
nie pozostaję w związku małżeńskim albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej,
pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia i nie jestem związany/a z tytułu
przysposobienia, opieki, kurateli z wnioskodawcą lub jego zastępcami prawnymi. W przypadku
stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie
Beneficjenta i wycofania się z oceny tego wniosku o przyznanie wsparcia finansowego,
2.
przed upływem trzech lat od daty rozpoczęcia posiedzenia komisji nie pozostawałem/łam w stosunku
pracy lub zlecenia z podmiotem ubiegającym się o dofinansowanie. W przypadku stwierdzenia takiej
zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Beneficjenta i wycofania się
z oceny tego wniosku o przyznanie wsparcia finansowego,
3.
nie pozostaję z wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić
uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności. W przypadku stwierdzenia takiej zależności
zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Beneficjenta i wycofania się z oceny
tego wniosku o przyznanie wsparcia finansowego,
4.
zobowiązuję się, że będę wypełniać moje obowiązki w sposób uczciwy i sprawiedliwy, zgodnie z
posiadaną wiedzą,
5.
zobowiązuje się również nie zatrzymywać kopii jakichkolwiek pisemnych lub elektronicznych informacji,
6.
zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy i zaufaniu wszystkich informacji i dokumentów ujawnionych
mi lub wytworzonych przeze mnie lub przygotowanych przeze mnie w trakcie lub jako rezultat oceny i
zgadzam się, że informacje te powinny być użyte tylko dla celów niniejszej oceny i nie powinny być
ujawnione stronom trzecim.
............................................................
(miejscowość i data)
……….……………………
(podpis)
A
Wniosek
1
Czy wniosek jest wypełniony w
języku polskim?
2
Czy wniosek wypełniony jest na
obowiązującym wzorze?
3
Czy wszystkie wymagane rubryki
wniosku są wypełnione?
4
Czy wniosek został złożony w
wyznaczonym terminie?
5
Czy wniosek jest przedłożony w 2
egzemplarzach (oryginał plus kopia
potwierdzona za zgodność z
oryginałem lub dwa oryginały)?
6
Czy wniosek stanowi odpowiedź na
nabór (wpłynął w odpowiedzi na
ogłoszenie o naborze)?
7
Czy realizacja przedsięwzięcia jest
możliwa w okresie realizacji
projektu?
8
Czy wniosek został podsiany przez
uprawnioną osobę?
9
Czy kwota dofinansowania jest
mniejsza bądź równa maksymalnej
kwocie jednorazowej dotacji
założonej w projekcie?
TAK
NIE
DO
NIE
KOREKTY DOTYCZY
UWAGI
TAK
NIE
DO
NIE
KOREKTY DOTYCZY
UWAGI
10 Czy siedziba planowanej
działalności zlokalizowana jest na
terenie województwa
wielkopolskiego?
B
Załączniki
1
Czy wniosek zawiera wszystkie
załączniki?
2
Czy załączniki zostały dostarczone
w dwóch egzemplarzach?
3
Czy biznesplan jest zgodny z
obowiązującym wzorem, jest
złożony w dwóch egzemplarzach,
jest podpisany przez osobę
upoważnioną, jest parafowany na
każdej stronie, ma wypełnione
wszystkie wymagane pola, nie
zawiera kardynalnych błędów?
4
Czy harmonogram rzeczowofinansowy jest zgodny z
obowiązującym wzorem, jest
złożony w dwóch egzemplarzach,
jest podpisany przez osobę
upoważnioną, ma wypełnione
wszystkie wymagane pola, jest
zgodny z biznesplanem?
5
Czy potwierdzenie wykonania usługi
szkoleniowo-doradczej złożone
zostało w dwóch egzemplarzach i
podpisane przez osobę
upoważnioną?
6
Czy oświadczenie o dostępie do
środków finansowych w ramach
projektu złożone zostało w dwóch
egzemplarzach i podpisane przez
osobę upoważnioną?
7
Czy oświadczenie o kwalifikalności
VAT złożone zostało w dwóch
egzemplarzach i podpisane przez
osobę upoważnioną?
8
Czy oświadczenie o nieotrzymaniu
pomocy de minimis w bieżącym roku
budżetowym oraz dwóch latach
poprzedzających złożone zostało w
dwóch egzemplarzach i podpisane
przez osobę upoważnioną?
9
Czy oświadczenie o wysokości
otrzymanej pomocy de minimis w
bieżącym roku budżetowym oraz
dwóch latach poprzedzających
złożone zostało w dwóch
egzemplarzach i podpisane przez
osobę upoważnioną?
C
Inne
1
Czy wniosek spełnia wszystkie
ogólne kryteria formalne
weryfikowane na etapie oceny
formalnej i może zostać przekazany
do oceny merytorycznej?
2
Czy wniosek może zostać
skierowany do uzupełnienia i/lub
korekty (zgodnie z zapisami
właściwej dokumentacji)?
Osoba sprawdzająca
….......................................
(data, podpis)
Osoba weryfikująca:
….........................................
(data, podpis)
TAK
NIE
DO
NIE
KOREKTY DOTYCZY
UWAGI