Radom, dnia

KARTA ZAPISU DZIECKA
R
do
ADOM
PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 4
z Oddziałami Integracyjnymi
im. św. Kazimierza Jagiellończyka w Radomiu, ul. Wyścigowa 49
1. Dane osobowe ucznia:
...............................................................……………………………………………………………………..
(nazwisko i imiona ucznia/uczennicy)
Data urodzenia:……………… miejsce urodzenia: ……………………. woj. .......……………………………..
adres zameldowania ucznia: ……………..
.......................................
(kod pocztowy)
adres zamieszkania ucznia: ……………...
ul. ................................................
(miejscowość )
.......................................
(kod pocztowy)
ul. ................................................
(miejscowość )
PESEL:
2. Dane osobowe rodziców:
Nazwisko i imię ojca: ……………………………………................................................................................,
adres zamieszkania: ……………....
.......................................
(kod pocztowy)
ul. ...........................................................
(miejscowość)
numer telefonu:
Nazwisko i imię matki: ……….........................................................………………………....................……,
adres zamieszkania: ……………....
.......................................
(kod pocztowy)
ul. ..........................................................
(miejscowość)
numer telefonu:
3. Adres i nr szkoły rejonowej (dotyczy dzieci spoza rejonu):
.....................................................................................................................................................................................................................
4. Preferowana klasa/ oddział: ..................................................................
(np.kl.1 ogólna, integracyjna, sportowa, oddział „0”)
Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka, a także moich i członków mojej rodziny
pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie bezpieczeństwa i zdrowia oraz dydaktyczno-wychowawczo- opiekuńczej
działalności Publicznej Szkoły Podstawowej Nr 4 w Radomiu, ul. Wyścigowa 49 (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych, Dz. U. z 2002 roku Nr 101, poz. 926, z późniejszymi zmianami).
…………………………………….......................
(czytelny podpis rodziców/ prawnych opiekunów)
Radom, dnia ................................................
Informujemy, że przysługuje Panu(i) prawo wglądu do zbieranych danych oraz winien(a) Pan(i) uzupełnić, uaktualnić czy
dokonać sprostowania, jeśli dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe.
KARTA ZAPISU DZIECKA
R
do
ADOM
PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 4
z Oddziałami Integracyjnymi
im. św. Kazimierza Jagiellończyka w Radomiu, ul. Wyścigowa 49
UZASADNIENIE*
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
*dotyczy dzieci spoza rejonu
Informujemy, że przysługuje Panu(i) prawo wglądu do zbieranych danych oraz winien(a) Pan(i) uzupełnić, uaktualnić czy
dokonać sprostowania, jeśli dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe.