WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie przygotowania

Nr wniosku
..............................................................
/pieczęć firmowa Pracodawcy/
..........................................................................
/miejscowość, data/
POWIATOWY URZĄD PRACY
W KATOWICACH
WNIOSEK
o zawarcie umowy o zorganizowanie przygotowania zawodowego w miejscu pracy
I DANE PRACODAWCY:
1. Nazwa lub imię i nazwisko, adres, telefon i fax, e-mail
2. Imię i nazwisko osoby reprezentującej Pracodawcę: .............................................................
3. Numer identyfikacyjny REGON: ...........................................................................................
4.
Numer identyfikacji podatkowej NIP: ...................................................................................
5. Forma prawna Pracodawcy: ...................................................................................................
6.
Rodzaj prowadzonej działalności: .........................................................................................
7. Data rozpoczęcia działalności: ..............................................................................................
8.
Liczba zatrudnionych pracowników: .....................................................................................
II DANE DOTYCZĄCE SKIEROWANIA BEZROBOTNEGO DO ODBYCIA
PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO W MIEJSCU PRACY
1.
Proponowana liczba osób do odbycia przygotowania zawodowego: ........................................
2. Deklarowana liczba osób do zatrudnienia po zakończeniu przygotowania zawodowego:.........
....................................................................................................................................................
3. Imię i nazwisko kandydata /wypełnić jeśli dotyczy/ ..................................................................
4.
Wymagania dotyczące predyspozycji psychofizycznych, poziomu wykształcenia oraz minimalnych
kwalifikacji niezbędnych do podjęcia przygotowania zawodowego:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
5.
Proponowany okres odbywania przygotowania zawodowego /nie krótszy niż 3 miesiące/:
...................................................................... miesięcy
6. Miejsce odbywania przygotowania zawodowego /adres, nazwa komórki organizacyjnej/
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
7.
Proponowany rozkład czasu pracy /podać godziny/ od .......................... do ............................
8. Dane osoby upoważnionej do kontaktu z PUP w sprawach dotyczących warunków organizacji
przygotowania zawodowego:
a/ imię i nazwisko, stanowisko ..................................................................................................
b/ numer telefonu .......................................................................................................................
III PROGRAM PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO
1. Nazwa stanowiska pracy .......................................................................................................
2.
Nazwa zawodu ......................................................................................................................
/zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności – rozporządzenie MGiP z dnia 08.12.2004 r.
Dz. U. Nr 265, poz. 2644/
3. Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
4. Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych:
...............................................................................................................................................
5. Dane opiekuna bezrobotnego:
a/ imię i nazwisko ...............................................................................................................
b/ stanowisko ......................................................................................................................
c/ wykształcenie /poziom, kierunek/ ...................................................................................
6. Zakres zadań wykonywanych przez bezrobotnego:
Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art.233 k.k)
oświadczamy, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
...................................................
/podpis i pieczęć Pracodawcy/
Załączniki:
1. Dokument potwierdzający formę prawną istnienia firmy. Umowa spółki cywilnej oraz zaświadczenia
o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej wszystkich wspólników, jeżeli wniosek składa
spółka cywilna /kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem/.
2. Pełnomocnictwo do reprezentowania Pracodawcy /nie jest wymagane jeżeli osoba podpisująca
wniosek i umowę jest upoważniona do reprezentowania Pracodawcy w dokumencie rejestracyjnym/.
3. Zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON /kserokopia potwierdzona za zgodność z
oryginałem/
4. Zaświadczenie /aktualne 3 miesiące/ z ZUS o nie zaleganiu z opłacaniem składek lub kserokopia
potwierdzona za zgodność z oryginałem.
5. Zaświadczenie /aktualne 3 miesiące/ z Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu z opłatami z tyt.
zobowiązań podatkowych lub kserokopia potwierdzona za zgodność z oryginałem.
WNIOSEK NIE WYPEŁNIONY W CAŁOŚCI LUB BEZ WYMAGANYCH ZAŁACZNIKÓW
NIE BĘDZIE ROZPATRYWANY