wniosek_o wydanie opinii sanitarnej PIELĘGNIARSKIEJ

........................................
Imię i nazwisko wnioskodawcy
.............dnia.......................................
..........................................................
Adres do korespondencji / tel.
……………………………………….
Regon/NIP
Państwowy Powiatowy
Inspektor Sanitarny w
Brzegu
Wniosek
o wydanie opinii sanitarnej o spełnieniu warunków umożliwiających udzielanie w
danym pomieszczeniu określonych świadczeń zdrowotnych, celem rejestracji w Izbie
Pielęgniarek/ Położnych
1. Rodzaj praktyki pielęgniarskiej: ….…………………………………………………..
2. Specjalność pielęgniarska:...............................................................................................
……………………………………………………………………………………………..
3. Adres wykonywanej praktyki..........................................................................................
...........................................................................................................................................
4. Częstotliwość, dni i godziny wykonywanej praktyki:
...........................................................................................................................................
5. Gabinet wykorzystywany samodzielnie/ wspólnie z ………………………….…….*
( jeśli wspólnie –podać rodzaj specjalności ........................................................
...........................................................................................................................................
OBOWIĄZKOWE ZAŁĄCZNIKI DOŁĄCZANE DO WNIOSKU:
1. Załączniki zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2007 r. w sprawie
szczegółowego trybu postępowania w sprawie wpisu do rejestru indywidualnych praktyk
pielęgniarek, położnych, indywidualnych specjalistycznych praktyk pielęgniarek, położnych i
grupowych praktyk pielęgniarek i położnych /Dz. U. z 2007r. Nr 203 poz. 1465/,
2. Kserokopia dokumentu (potwierdzonego za zgodność z oryginałem) poświadczającego
uprawnienia do korzystania z pomieszczenia (akt własności, umowa najmu, podnajmu,
umowa użyczenia uwzględniający oprócz wynajmu pomieszczenia w którym pielęgniarka
będzie prowadziła praktykę, również pomieszczenia wchodzące w skład zaplecza socjalnego,
porządkowego, sanitarnego oraz uregulowania dotyczące odpowiedzialności za stan
sanitarno – techniczny, porządkowy).
3. Kserokopia zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (potwierdzonego
za zgodność z oryginałem) .
4. Kserokopia zaświadczenia o numerze identyfikacji podatkowej (NIP) oraz o numerze
identyfikacyjnym REGON (potwierdzone za zgodność z oryginałem).
5. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego - oryginał lub urzędowo poświadczony odpis
(w przypadku wniosku składanego przez osobę prawną).
6. Kserokopia umowy na odbiór odpadów komunalnych (potwierdzona za zgodność z
oryginałem).
7. Kserokopia umowy ze specjalistyczną firmą na odbiór odpadów medycznych (potwierdzona
za zgodność z oryginałem) .
8. Kserokopia informacji złożonej w Starostwie dot. rodzaju i ilości wytwarzanych odpadów
medycznych (potwierdzona za zgodność z oryginałem).
9. Kserokopie certyfikatów sprzętu medycznego, atesty na materiały budowlane dotyczące
podłóg, oraz wykończenia ścian wokół zlewozmywaków, umywalek.
10. Kserokopia umowy na wykonywanie sterylizacji (w przypadku wykorzystywania narzędzi
wielokrotnego użytku oraz braku urządzenia do sterylizacji) potwierdzona za zgodność z
oryginałem.
11. Kserokopia pozwolenia na użytkowanie lub decyzja o zmianie sposobu użytkowania
otrzymana z wydziału budownictwa Starostwa Powiatowego w Brzegu (potwierdzona za
zgodność z oryginałem) wraz z dokumentacją projektową opracowaną przez uprawnione
osoby, zawierającą:
a. zwięzły opis techniczny, określający rodzaj i charakterystykę obiektu budowlanego
oraz jego konstrukcję wraz z danymi techniczno-użytkowymi, a w razie potrzeby
również danymi technologicznymi; wraz z opiniami, uzgodnieniami, pozwoleniami,
sprawdzeniami i innymi dokumentami wymaganymi przepisami szczególnymi (w
zależności od potrzeb) dotyczącymi:
- zabezpieczeń przeciwpożarowych (rzeczoznawca),
- bezpieczeństwa i higieny pracy (rzeczoznawca),
- spraw sanitarno- higienicznych (rzeczoznawca),
- ekspertyzy urządzeń kominowych,
wraz z określeniem funkcji poszczególnych pomieszczeń (rodzaju świadczonych usług
medycznych w poszczególnych pomieszczeniach).
* W przypadku wydania zgody na odstępstwo od przepisów techniczno – budowlanych
wymaganych prawem (stosowanie oświetlenia wyłącznie sztucznego, obniżenia poziomu podłogi
poniżej poziomu terenu, zmiany wysokości pomieszczeń), również proszę o dostarczenie w/w
dokumentacji projektowej wraz z decyzja właściwego organu dot. w/w odstępstwa.
Podpis składającego wniosek
UWAGA!
1. Wnioski bez wymaganych załączników nie będą rozpatrywane!
2. W chwili rozpoczęcia realizacji świadczeń medycznych, adekwatnie do ich zakresu,
pielęgniarka/
położna
zobowiązana
jest
posiadać
opracowane
następujące
PROCEDURY:
- higienicznego mycia rąk,
- dezynfekcji, mycia narzędzi i sprzętu medycznego,
- postępowania po ekspozycji,
- sprzątania i dezynfekcji pomieszczeń (z uwzględnieniem podziału na strefy dotykowe i
bezdotykowe),
- postępowania z brudną bielizną,
- postępowania z odpadami medycznymi,
- postępowania w przypadku skażenia materiałem biologicznym,
- kontroli wewnętrznej.
3. W sytuacji zmiany zakresu realizowanych świadczeń, zmiany danych teleadresowych,
zaprzestania działalności w ramach praktyki pielęgniarskiej, pielęgniarka zobowiązana
jest powiadomić o tym fakcie na piśmie, Państwowego Powiatowego Inspektora
Sanitarnego w Brzegu.
* niepotrzebne skreślić