Dane dotyczące Wykonawcy Imię i nazwisko / lub nazwa

Projekt „ Zielone światło dla integracji społecznej w Powiecie Piotrkowskim” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 1 do SIWZ
Dane dotyczące Wykonawcy
Imię i nazwisko / lub nazwa Wykonawcy
Adres Wykonawcy: kod, miejscowość,
ulica nr lokalu
Pesel
NIP
REGON
Numer telefonu/ faksu
E-mail
Adres strony internetowej
FORMULARZ OFERTOWY
Zgłaszam przystąpienie do zamówienia publicznego o wartości nieprzekraczającej 14 tys.
euro ogłoszonego przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim
na realizację zadania zgodnie z wymogami specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
Wypełnić stosownie do części i punktu , na którą składana jest oferta.
I Część zamówienia pkt A
Cena brutto za przeprowadzenie warsztatów grupowych, konsultacji indywidualnych
z psychologiem, grupy wsparcia z psychologiem lub socjoterapeutą w ramach projektu
systemowego pn. "Zielone światło dla integracji społecznej w Powiecie Piotrkowskim"
współfinansowanym przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego,
w ramach Poddziałania 7.1.2 "Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji przez
powiatowe centra pomocy rodzinie", Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
1
Wynosi brutto : ……………………PLN,
(słownie:………………………………………………………………….)
I Część zamówienia pkt B
Cena brutto za przeprowadzenie warsztatów grupowych, konsultacji indywidualnych
z psychologiem, grupy wsparcia z psychologiem lub socjoterapeutą w ramach projektu
systemowego pn. "Zielone światło dla integracji społecznej w Powiecie Piotrkowskim"
współfinansowanym przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego, w
ramach Poddziałania 7.1.2 "Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji przez powiatowe
centra pomocy rodzinie", Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
Wynosi brutto : ……………………PLN,
(słownie:………………………………………………………………….)
I Część zamówienia pkt C
Cena brutto za przeprowadzenie warsztatów grupowych, konsultacji indywidualnych
z psychologiem, grupy wsparcia z psychologiem lub socjoterapeutą w ramach projektu
systemowego pn. "Zielone światło dla integracji społecznej w Powiecie Piotrkowskim"
współfinansowanym przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego, w
ramach Poddziałania 7.1.2 "Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji przez powiatowe
centra pomocy rodzinie", Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
Wynosi brutto : ……………………PLN,
(słownie:………………………………………………………………….)
I Część zamówienia pkt D
Cena brutto za przeprowadzenie warsztatów grupowych, konsultacji indywidualnych
z psychologiem, grupy wsparcia z psychologiem lub socjoterapeutą w ramach projektu
systemowego pn. "Zielone światło dla integracji społecznej w Powiecie Piotrkowskim"
współfinansowanym przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego, w
ramach Poddziałania 7.1.2 "Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji przez powiatowe
centra pomocy rodzinie", Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
Wynosi brutto : ……………………PLN,
(słownie:………………………………………………………………….)
I Część zamówienia pkt E
Cena brutto za przeprowadzenie warsztatów grupowych, konsultacji indywidualnych
z psychologiem, grupy wsparcia z psychologiem lub socjoterapeutą w ramach projektu
systemowego pn. "Zielone światło dla integracji społecznej w Powiecie Piotrkowskim"
współfinansowanym przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego, w
ramach Poddziałania 7.1.2 "Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji przez powiatowe
centra pomocy rodzinie", Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
2
Wynosi brutto : ……………………PLN,
(słownie:………………………………………………………………….)
I Część zamówienia pkt F
Cena brutto za przeprowadzenie warsztatów grupowych, konsultacji indywidualnych
z psychologiem, grupy wsparcia z psychologiem lub socjoterapeutą w ramach projektu
systemowego pn. "Zielone światło dla integracji społecznej w Powiecie Piotrkowskim"
współfinansowanym przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego, w
ramach Poddziałania 7.1.2 "Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji przez powiatowe
centra pomocy rodzinie", Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
Wynosi brutto : ……………………PLN,
(słownie:………………………………………………………………….)
II. Część zamówienia
Cena brutto za przeprowadzenie terapii psychoseksualnej w ramach projektu systemowego
pn. "Zielone światło dla integracji społecznej w Powiecie Piotrkowskim" współfinansowanym
przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego, w ramach Poddziałania
7.1.2 "Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy
rodzinie", Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
Wynosi brutto : ……………………PLN,
(słownie…………………………………………………………………)
1.
Oświadczam, że zapoznałam/em się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia
i nie wnoszę do niej zastrzeżeń.
2.
Cena oferty wskazana powyżej zawiera wszelkie koszty związane z realizacją niniejszego
zamówienia.
Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w złożonej ofercie są aktualne na dzień
składania oferty.
Załącznikami do niniejszej oferty są:
1. ……………………………………
2. ……………………………………
3. ……………………………………
4. …...................................................
5. …....................................................
Miejscowość ........................................., dnia ............................
.........................................................
czytelny podpis Wykonawcy
lub osoby uprawnionej
do reprezentowania Wykonawcy
3