Informacje o poręczycielu

Załącznik nr 6
INFORMACJE O PORĘCZYCIELU
1.
2.
Imię i nazwisko __________________________________imiona rodziców _________________________
urodzony/a dnia_______________________ w _____________________________________
Adres zamieszkania ___________________________________________________________
Dowód osobisty seria _____Nr __________________ wydany przez ____________________
dnia ______________________PESEL: __________________________________________
Stan cywilny: _______________________ Stan rodziny: ____________________________
NIP................................................................
Imię i nazwisko __________________________________imiona rodziców _________________________
urodzony/a dnia_______________________ w _____________________________________
Adres zamieszkania ___________________________________________________________
Dowód osobisty seria _____Nr __________________ wydany przez ____________________
dnia ______________________PESEL: __________________________________________
NIP...............................................................
I. INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH PORĘCZYCIELA
Poręczyciel/e
Miesięczny dochód netto w tym:
dochód ze stosunku pracy
dochód z prowadzonej działalności
dochód z renty/emerytury
dochody inne
(podać źródła)
Ilość osób w rodzinie
w tym dzieci
Wydatki stałe gospodarstwa domowego
Inne zobowiązania
II. INFORMACJE O ZOBOWIAZANIACH PORĘCZYCIELA
Kwota
Kwota pozostała do
zobowiązania
spłaty
Zobowiązania z tytułu kredytów
ogółem w tym:
Rata
miesięczna
Bank/Oddział



Zobowiązania z tytułu poręczenia
III. INFORMACJE O POSIADANYCH RACHUNKACH PORĘCZYCIELA
Nazwa Banku
Nr rachunku
IV. INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU PORĘCZYCIELA
Stan majątkowy ( podać posiadane nieruchomości, samochody, oszczędności):
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
V. INFORMACJE POZOSTAŁE
1.
Ubiegam się o kredyt/ pożyczkę* w innym banku (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu
i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu):
...............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………. ………………
2.
Pozostaję we: wspólności ustawowej/rozdzielności majątkowej małżeńskiej.*
3.
Toczy/nie toczy się* w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne.
VI. OŚWIADCZENIA
1.
2.
3.
4.
Upoważniam Bank Spółdzielczy w Ząbkowicach Śląskich do sprawdzenia wiarygodności powyższych danych.
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego, że informacje
podane powyżej są zgodne ze stanem faktycznym i nie zawierają żadnych przemilczeń.
Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Ząbkowicach Śląskich, że:
1) Bank Spółdzielczy w Ząbkowicach Śląskich z siedzibą w 57-200 Ząbkowice Śl. przy ul. Rynek 10 będzie
administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm),
2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Ząbkowicach Śląskich ul. Rynek 10 w celu
rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytowej, a także w celach określonych
w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych,
1) Bank Spółdzielczy w Ząbkowicach Śląskich. nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom,
z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r.
Prawo bankowe (Dz. U. z 2002r., Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie
obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art.
105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem
danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, w przypadku
przedłożenia fałszywych dokumentów lub złożenia nieprawdziwych oświadczeń w celu uzyskania kredytu lub
mogących w inny sposób narazić Bank na straty oraz w przypadku, gdy Kredytobiorca, pomimo odrębnego
wezwania, nie spłaci wymagalnych zobowiązań wobec Banku, oraz do Biura Informacji Kredytowej S.A z
siedzibą w Warszawie –Biuro Obsługi Klienta w budynku „Adgar Plaza” przy ul Postępu 17A 02-676
Warszawa ,przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z
zasadami określonymi w art.105 ust.4,ust 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe.
3) przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie
danych osobowych,
4) podanie danych jest dobrowolne.
Na podstawie art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr
50, poz. 424, z póżn. zm.) upoważniam Bank Spółdzielczy w Ząbkowicach Śląskich Rynek 10 do wystąpienia do
InfoMonitora Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich
zobowiązań.
5. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na gromadzenie , przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro
Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta BIK, Budynek Adgar Plaza, przy
ul. Postępu 17A przekazywanych przez Bank Spółdzielczy w Ząbkowicach Śl. , a dotyczących mnie
informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem
przeze mnie niniejszego oświadczenia skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres
nie dłuższy niż dwa lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub
zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo Bankowe ((Dz. U. z
2002r., Nr 72, poz. 665, z późn. zm.)
6.Wyrażam zgodę/ Nie wyrażam zgody* na przetwarzanie danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w
Ząbkowicach Śl. Rynek 10. w celu reklamy produktów i usług Banku.
..................................................
..............................................
(miejscowość data )
(podpis poręczyciela/poręczycieli)
………………………………………..
wiarygodność powyższych danych
potwierdzam własnoręczny podpisem)
*niepotrzebne skreślić