Bank Spółdzielczy w Ząbkowicach Śląskich

Załącznik nr 1 do Instrukcji świadczenia usług systemu bankowości internetowej
eCorpoNet przez Bank Spółdzielczy w Ząbkowicach Śląskich
Bank Spółdzielczy w Ząbkowicach Śląskich
WNIOSEK O UDOSTEPNIENIE KANAŁU ELEKTRONICZNEGO eCorpoNet
o korzystanie z systemu
o zmianę Użytkowników (dopisać tylko nowe osoby)
o zmianę dostępu do rachunków (dopisać tylko nowe rachunki)
Dane Klienta
Nazwa firmy:
Adres:
Nr modulo:
Numer rachunku w Banku:
Numer rachunku w Banku:
Numer rachunku w Banku:
Dostęp do systemu dla następujących użytkowników
A. Użytkownicy bez prawa akceptacji dyspozycji
B1. Imię i nazwisko
PESEL
Rachunki Wykluczone
B2. Imię i nazwisko
PESEL
Rachunki Wykluczone
B. Użytkownicy uprawnieni do akceptacji dyspozycji (zgodnie z kartą wzorów podpisów)
C1. Imię i nazwisko
PESEL
Forma akceptacji
Lista Haseł TAN
Hasło SMS
Token
Kwalifikowany
podpis elektroniczny
( z KIR)
Nr. telefonu kom.
Karta wzorów
podpisów
Jednoosobowo
Łącznie z inną osobą
Wpisać z którą osobą używając oznaczeń C1, C2 itd.
C2. Imię i nazwisko
PESEL
Forma akceptacji
Lista Haseł TAN
Token
Hasło SMS
Kwalifikowany
podpis elektroniczny
( z KIR)
Nr. telefonu kom.
Karta wzorów
podpisów
Łącznie z inną osobą
Jednoosobowo
Wpisać z którą osobą używając oznaczeń C1, C2 itd.
C3. Imię i nazwisko
PESEL
Forma akceptacji
Lista Haseł TAN
Hasło SMS
Token
Kwalifikowany
podpis elektroniczny
( z KIR)
Nr. telefonu kom.
Karta wzorów
podpisów
Łącznie z inną osobą
Jednoosobowo
Wpisać z którą osobą używając oznaczeń C1, C2 itd.
C4. Imię i nazwisko
PESEL
Forma akceptacji
Lista Haseł TAN
Hasło SMS
Token
Kwalifikowany
podpis elektroniczny
( z KIR)
Nr. telefonu kom.
Karta wzorów
podpisów
Łącznie z inną osobą
Jednoosobowo
Wpisać z którą osobą używając oznaczeń C1, C2 itd.
Uwagi:
Wyrażam zgodę*/ nie wyrażam zgody na przetwarzanie przez Bank Spółdzielczy w Ząbkowicach Śląskich z siedzibą w Ząbkowicach
Śląskich, ul. Rynek 10, aktualnie i w przyszłości moich danych osobowych, w rozumieniu Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie
danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.), zawartych w administrowanym przez Bank Spółdzielczy w Ząbkowicach Śląskich
zbiorze danych osobowych, w ramach działalności statutowej prowadzonej przez Bank i podmioty zależne lub z nim stowarzyszone,
przesyłania informacji dotyczących oferowanych produktów i usług. Dane osobowe, zawarte w niniejszej informacji dotyczące mojej osoby,
Bank przetwarzać będzie wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji oraz działań marketingowych. Bank nie będzie
udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w Ustawie z dnia 29
sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz.U. z 2002r., Nr 72, poz. 665 z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. Bank
informuje niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 Ustawy
o ochronie danych osobowych. Dane zostały podane dobrowolnie.
Miejscowość i data
Pieczęć firmowa Klienta i podpisy osób upoważnionych
Adnotacje Banku
Data, podpis pracownika Banku
2