Oświadczenie Poręczyciela - Bank Spółdzielczy w Legionowie

Bank Spółdzielczy w Legionowie
Oddział w ......................................
Filia nr ………………………………
Nr wniosku kredytowego ............................
OŚWIADCZENIE
I. INFORMACJE O PORĘCZYCIELU
Poręczyciel
Imię i nazwisko
Imiona rodziców
Nazwisko rodowe matki
Stan cywilny
Adres zameldowania
Adres zamieszkania
Adres do
korespondencji
Cechy dokumentu
toŜsamości (seria,
numer, data wydania,
przez kogo wydany)
Cechy drugiego
dokumentu toŜsamości
PESEL
NIP
Nr telefonu
Wykształcenie
(określić: podstawowe/
zawodowe/ średnie/
licencjat/ wyŜsze)
II. INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH PORĘCZYCIELA
Poręczyciel
Miejsce zatrudnienia
Okres zatrudnienia
Miesięczny dochód
netto, w tym:
dochód ze stosunku
pracy
x
dochód z prowadzonej
działalności
dochód z renty/
emerytury
dochody inne
(podać źródła i kwoty)
1
Ilość osób w rodzinie
………..................w tym:
małŜonek* - jego dochody miesięczne netto wynoszą ……………………………..
dzieci ………………..
Wydatki stałe
gospodarstwa
domowego
Inne zobowiązania
(np. alimenty płacone,
obciąŜenia komornicze)
III. INFORMACJE O ZOBOWIAZANIACH PORĘCZYCIELA
Kwota
zobowiązania
Kwota pozostała Rata miesięczna
do spłaty
Bank/ Oddział
Zobowiązania z
tytułu kredytów
ogółem, w tym:
limit ROR
limit ROR
limit karty
limit karty
kredyt
…………………
kredyt
……………..
poręczenie
kredytu
………………….
poręczenie
kredytu
………………….
X
X
X
X
IV. INFORMACJE O POSIADANYCH RACHUNKACH PORĘCZYCIELA
Nazwa Banku
Nr rachunku
V. INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU PORĘCZYCIELA
Stan majątkowy (podać posiadane nieruchomości, samochody, oszczędności): ………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
VI. INFORMACJE POZOSTAŁE
1. Ubiegam się o kredyt/ poŜyczkę* w innym banku (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana
kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu):
............................................................................................................................................................
2. Pozostaję we: wspólności ustawowej/ rozdzielności majątkowej małŜeńskiej.*
3. Toczy/ nie toczy się* w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne.
4. Terminowo reguluję zobowiązania podatkowe.
VII. OŚWIADCZENIA
1. WyraŜam zgodę/ nie wyraŜam zgody * na przetwarzanie przez Bank Spółdzielczy w Legionowie
2
2.
3.
4.
5.
6.
z siedzibą w Legionowie, przy ulicy Rynek 4, aktualnie i w przyszłości moich danych osobowych,
w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r., Nr 101,
poz. 926 z późn. zm.), zawartych w administrowanym przez Bank Spółdzielczy w Legionowie
zbiorze danych osobowych, dla celów marketingowych, w ramach działalności statutowej
prowadzonej przez Bank i podmioty zaleŜne lub z nim stowarzyszone.
WyraŜam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej
S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta, budynek Adgar Plaza przy ul. Postępu 17A
przekazywanych przez Bank Spółdzielczy w Legionowie, a dotyczących mnie informacji oraz
zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złoŜeniem przeze
mnie niniejszego oświadczenia skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez
okres nie dłuŜszy, niŜ dwa lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej
informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r.
Prawo bankowe (Dz. U. z 2002r., Nr 72, poz. 665 z późn. zm.).
Na podstawie art. 15 ust.1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji
gospodarczych (Dz. U. z 2003r., Nr 50, poz. 424) upowaŜniam Bank Spółdzielczy w Legionowie do
wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro
Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji
gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
Oświadczam, Ŝe powyŜsze zgody i upowaŜnienia udzielone zostały dobrowolnie.
Bank informuje, Ŝe w celu podjęcia niezbędnych działań związanych z zawarciem i wykonaniem
umowy oraz w celu wypełnienia usprawiedliwionych potrzeb Banku związanych z wykonywaniem
czynności bankowych, podane przez Poręczyciela dane osobowe będą przekazywane na
podstawie art. 15. ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002r., Nr 72,
poz. 665 z późn. zm.) do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, Biuro Obsługi
Klienta, budynek Adgar Plaza przy ul. Postępu 17A oraz będą przechowywane przez to Biuro przez
okres nie dłuŜszy niŜ:
- 5 lat od dnia wygaśnięcia zobowiązania Kredytobiorcy wobec Banku,
- 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. zapytania z Banku, powstałego
w związku ze złoŜeniem przez Kredytobiorcę wniosku skutkującego podjęciem przez Bank
czynności bankowych.
Dane te mogą być udostępniane przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. bankom oraz innym
instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy Prawo bankowe i w zakresie tam określonym oraz
biurom informacji gospodarczej. Dane są niezbędne do wykonywania ustawowo określonych
czynności bankowych. Poręczycielowi przysługuje prawo dostępu do przetwarzania danych i ich
poprawiania, a takŜe prawo Ŝądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu w
przypadkach określonych w art. 32 ust.1 pkt 7) i 8) ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych ( Dz. U. z 2002r., Nr 101 poz. 926 z późn. zm.).
ZAŁĄCZNIKI
Zaświadczenie o osiąganych dochodach
Oświadczenie o osiąganych dochodach
Zaświadczenie o niezaleganiu w ZUS/ KRUS *
Zaświadczenie o niezaleganiu w US
Zaświadczenie o niezaleganiu w UG
PIT …………
Wpis do ewidencji działalności gospodarczej
Regon
NIP
Inne ………………………………………………..
Oświadczam, Ŝe:
1)
2)
3)
4)
wszystkie informacje podane przeze mnie oraz zawarte w składanych załącznikach są prawdziwe
i kompletne, według stanu na dzień wypełnienia oświadczenia,
wyraŜam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych powyŜej informacji,
jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 297 § 1 ustawy z dnia 6.04.1997r.
Kodeks karny (Dz.U nr 88 poz. 553 z późn. zm.).
wyraŜam zgodę na skserowanie dokumentu/ów toŜsamości.
...............................................................................
(miejscowość i data)
…………………..…………………………………..
( podpis Poręczyciela)
* niepotrzebne skreślić
3