Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie

Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie
Numer z wniosku o zawarcie grupowego ubezpieczenia na życie (przy zawarciu umowy)
lub
Numer polisy (dla przystępujących do zawartej umowy)
9
Wykaz imienny (numer-rok-pozycja)
/P/
/
Pieczątka
Dane Ubezpieczającego (Pracodawcy)
Pełna nazwa Pracodawcy
Adres Pracodawcy (ulica, nr domu, nr mieszkania)
–
Kod pocztowy
Miejscowość
Dane Pracownika
Nazwisko
Imię (imiona)
Miejsce urodzenia
Data urodzenia (d-m-r)
Pesel
Adres stałego zamieszkania
Ulica, nr domu, nr mieszkania
–
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon
Adres do korespondencji – jeżeli jest inny niż adres stałego zamieszkania
Ulica, numer domu, mieszkania
–
Kod pocztowy
Kobieta
Mężczyzna
Czy posiada Pan/Pani współmałżonka
Miejscowość
Liczba dzieci
tak
nie
1)
Data zatrudnienia (d-m-r)
Data urodzenia współmałżonka (d-m-r)
Opis stanowiska pracy
Dane Uposażonych
Lp.
Nazwisko i imię
Data urodzenia (d-m-r)
% świadczenia
1.
2.
3.
4.
5.
Uposażony zastępczy
1.
2.
Oświadczam, iż byłem/-am wcześniej ubezpieczony w umowie grupowego ubezpieczenia na życie Allianz Rodzina/umowie kontynuacji
grupowego ubezpieczenia na życie Allianz Rodzina.
Polisa nr
data końca ochrony (d-m-r)
Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie
Ja niżej podpisany/a, oświadczam, iż z dniem wymienionym poniżej przy podpisie, dobrowolnie przystępuję do grupowego ubezpieczenia na życie. Oświadczam, że zapoznałem się z ogólnymi
warunkami umowy grupowego ubezpieczenia zawieranej na moją rzecz, przedstawionymi mi przez Ubezpieczającego oraz wyrażam zgodę na wskazaną we wniosku o zawarcie umowy
grupowego ubezpieczenia na życie wysokość sumy ubezpieczenia, która została mi przedstawiona przez Ubezpieczającego. W razie zawarcia ubezpieczenia na koszt Ubezpieczonego
(Pracownika) upoważniam zakład pracy do potrącenia składki ubezpieczeniowej z wynagrodzenia za pracę, bądź innych wypłat.
Oświadczenie
Oświadczam, że w dniu podpisania niniejszej deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia nie przebywam na zwolnieniu lekarskim.
Deklaracja stanu zdrowia
Ja, niżej podpisany/-a oświadczam, że nie została u mnie rozpoznana żadna choroba przewlekła. W ciągu ostatniego roku nie przebywałem/-am na zwolnieniu lekarskim
dłużej niż cztery tygodnie. Nie mam wskazań lekarskich do okresowej kontroli medycznej po leczeniu poważnego zachorowania ani do leczenia operacyjnego. Nic mi nie
wiadomo o przesłankach medycznych wskazujących na możliwość pogorszenia się mojego stanu zdrowia.
Tak, jest to zgodne z moją najlepszą wiedzą.
Nie, nie mogę podpisać takiego oświadczenia2).
1)
Jeżeli przebywał/-a Pan/Pani na urlopie wychowawczymy, bezpłatnym lub odbywał/-a Pan/Pani służbę wojskową, proszę wpisać datę powrotu do pracy po przerwie
w zatrudnieniu.
2)
Proszę wypełnić kwestionariusz medyczny.
Towarzystwo Ubezpieczeń Allianz Życie Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy
w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000021971, NIP 527-17-54-073, REGON 012634451, wysokość kapitału zakładowego: 114 630 000 złotych (wpłacony w całości).
GRPR-D01 07/07
Deklaracja stanu zdrowia wymagana tylko w przypadku przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie dla grup zatrudniających od 5 do 9 osób.
Deklaracja zgody na przetwarzanie danych
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych dobrowolnie przeze mnie lub osoby trzecie, w tym danych dotyczących mojego stanu zdrowia i nałogów, przez TU Allianz Życie Polska S.A. dla celów związanych z wykonywaniem umowy ubezpieczenia oraz działalnością statutową TU Allianz Życie Polska S.A. Ponadto oświadczam, że
wyrażam zgodę na przekazywanie ww. danych podmiotom przewidzianym przepisami prawa oraz Allianz SE, z siedzibą D-80802 Monachium, Koeniginstrasse 28 i Kolnische Ruckversicherungs-Gesellschaft AG z siedzibą Niederlassung Wien, Renngasse 58, w związku z reasekurowaniem ryzyka przyjętego przez TU Allianz Życie Polska S.A. z tytułu umowy ubezpieczenia.
Ponadto wyrażam zgodę na przekazywanie ww. danych podmiotom związanym z TU Allianz Życie Polska S.A. w celach związanych z działalnością ubezpieczeniową w zakresie przewidzianym przepisami prawa. Zgody powyższe obejmują również przetwarzanie ww. danych osobowych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel ich przetwarzania.
Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a przez TU Allianz Życie Polska S.A. o zasadach i prawach wynikających z Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883 z późn. zm.), a w szczególności o tym, że posiadam prawo do wglądu do swoich danych i ich poprawiania. TU Allianz Życie Polska S.A. informuje, że dane osobowe w niniejszej deklaracji są zbierane na zasadzie dobrowolności.
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym teleadresowych podanych dobrowolnie przeze mnie, odbiorcą ww. danych może być NOVUM Bank Komórek Macierzystych Sp. z o. o., któremu zostaną one udostępnione w celu zawarcia umowy pozwalającej na świadczenie usług medycznych wynikających z umowy ubezpieczenia.
Oświadczenia końcowe
Potwierdzam, że wszelkie dane zawarte w tej deklaracji są prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą. W razie zatajenia lub podania nieprawdziwych informacji TU Allianz Życie
Polska S.A. nie ponosi odpowiedzialności na warunkach przewidzianych przez przepisy Kodeksu cywilnego. Upoważniam lekarzy oraz placówki służby zdrowia do udzielania pełnej informacji o moim stanie zdrowia, w tym również po mojej śmierci, a TU Allianz Życie Polska S.A. do zasięgania informacji medycznych dotyczących mojego fizycznego i psychicznego
stanu zdrowia u każdego lekarza, u którego zasięgałem/-am porad lub przez którego byłem/-am badany/-a lub leczony/-a. Powyższe upoważnienie dotyczy również wszelkich placówek
medycznych, w szczególności przychodni, szpitali. Wyrażam zgodę na wykonanie badań laboratoryjnych, włącznie z pobraniem próbki krwi na obecność przeciwciał
nty-HIV. Oświadczam także, że zapoznałem/-am się z ogólnymi warunkami ubezpieczenia.
Wyrażam zgodę
Nie wyrażam zgody
na udostępnianie, na pisemną prośbę innych zakładów ubezpieczeń, informacji dotyczących moich danych osobowych w zakresie potrzebnym do oceny ryzyka ubezpieczeniowego,
weryfikacji danych podanych przeze mnie przy zawieraniu umowy, ustalenia prawa do świadczenia z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia, a także
do udzielania przez TU Allianz Życie Polska S.A. informacji o przyczynie mojej śmierci lub informacji niezbędnych do ustalenia prawa Uprawnionego do świadczenia z tytułu umowy
ubezpieczenia i jego wysokości, w myśl przepisu art. 22. ust. 5. Ustawy o działalności ubezpieczeniowej.
Brak wskazania oznacza niewyrażenie zgody na udostępnianie informacji innym zakładom ubezpieczeń.
Data, imię, nazwisko i podpis Ubezpieczonego
Data, imię, nazwisko i podpis
Ubezpieczającego/Pełnomocnika3)
Data i podpis agenta/brokera
Kod agenta/brokera
Pełnomocnictwo
Udzielam Ubezpieczającemu pełnomocnictwa do reprezentowania mnie, w tym składania wszelkich oświadczeń woli, wcześniej ze mną uzgodnionych, koniecznych do zmiany,
w tym także sumy ubezpieczenia, zawartej na moją rzecz umowy grupowego ubezpieczenia na życie, do której niniejszym przystępuję . Pełnomocnictwo to obejmuje również
umocowanie do wyrażenia zgody w moim imieniu na przedłużanie, w tym również na zmienionych warunkach, umowy ubezpieczenia na kolejne okresy roczne w formie i na
zasadach określonych w ogólnych warunkach ubezpieczenia.
Data, imię, nazwisko i podpis Ubezpieczonego
Złożenie niniejszego oświadczenia jest dobrowolne:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych i akwizycyjnych oraz w celu planowania działalności przez Towarzystwo Ubezpieczeń Allianz Polska Spółka Akcyjna,
Towarzystwo Ubezpieczeń Allianz Życie Polska Spółka Akcyjna, Powszechne Towarzystwo Emerytalne Allianz Polska Spółka Akcyjna, Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych Allianz Polska Spółka Akcyjna, Allianz
Polska Services Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością (adres siedziby wszystkich spółek: ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa) oraz podmioty, których akcjonariuszami lub udziałowcami są
lub będą te spółki. Jestem świadomy/-a, że mam prawo dostępu do treści moich danych, ich poprawiania oraz prawo wniesienia umotywowanego pisemnego żądania zaprzestania przetwarzania moich
danych, jak również sprzeciwu, które to uprawnienia przysługują mi zarówno w stosunku do Towarzystwo Ubezpieczeń Allianz Życie Polska Spółka Akcyjna, jak i w stosunku do wymienionych powyżej
spółek, którym Towarzystwa Ubezpieczeń Allianz Życie Polska Spółka Akcyjna przekaże dane.
Data, imię, nazwisko i podpis Ubezpieczonego
Deklaracja przystąpienia do umowy dodatkowej z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym
UWAGA: Jeżeli deklaracja jest wypełniana tylko w celu przystąpienia do umowy dodatkowej z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym, należy wypełnić
następujące pola na pierwszej stronie dokumentu: numer polisy, dane Ubezpieczającego, dane Pracownika (dane personalne).
Składka inwestycyjna płacona przez Pracownika
złotych
słownie
Składka inwestycyjna płacona przez Pracodawcę
złotych
słownie
Podział składki inwestycyjnej pomiędzy fundusze (dotyczy zarówno składki płaconej przez Pracownika jak i Pracodawcę, chyba że Pracodawca postanowi inaczej)
Lp.
Nazwa funduszu
1.
Fundusz Aktywnej Alokacji
2.
Fundusz Dynamiczny
3.
Fundusz Gwarantowany
4.
Fundusz Obligacji
5.
Fundusz Stabilnego Wzrostu
Procentowy podział składki inwestycyjnej pomiędzy fundusze4)
6.
Proszę o przetransferowanie środków zgromadzonych na rachunkach w polisie
Data, imię, nazwisko i podpis Ubezpieczonego
5)
Data, imię, nazwisko i podpis
Ubezpieczającego/Pełnomocnika3)
Data i podpis agenta/brokera
Kod agenta/brokera
Upoważnienie do potrącania składek inwestycyjnych dla Ubezpieczającego
Imię i nazwisko Ubezpieczonego
Upoważniam Pracodawcę do potrącania składki inwestycyjnej płaconej przez Pracownika z wynagrodzenia za pracę bądź z innych wypłat,
z częstotliwością zgodną z wnioskiem o zawarcie umowy grupowego ubezpieczenia na życie.
Składka inwestycyjna płacona przez Pracownika wynosi
złotych
słownie
Data, imię, nazwisko i podpis Pracownika
3)
Podpisuje osoba umocowana przez Ubezpieczającego do reprezentowania i składania oświadczeń woli w jego imieniu w związku z zawarciem umowy grupowego
ubezpieczenia na życie.
4)
Uwaga! Suma wskazań w tabeli musi być równa 100%. Zgodnie z o.w.u.:
– w razie braku wskazania TU Allianz Życie Polska S.A. lokuje całą składkę przeznaczoną na inwestycje w wybrany przez TU Allianz Życie Polska S.A. fundusz.
– w razie wskazania niesumującego się do 100% TU Allianz Życie Polska S.A. nadmiar lub niedobór składki dzieli pomiędzy fundusze proporcjonalnie do podziału
wskazanego powyżej.
5)
Uwaga! Jeżeli dotyczy rachunku A, wymagana jest zgoda poprzedniego Pracodawcy na transfer środków.