I. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

Załącznik nr 2a do SIWZ, dotyczący części I zamówienia
.............................
pieczęć Wykonawcy
FORMULARZ
CENOWY
Dotyczy przetargu nieograniczonego na:
„Ubezpieczenie majątku i interesów Gminy Błonie wraz z jednostkami organizacyjnymi
i instytucjami kultury”
Lp.
Rodzaj ubezpieczenia
Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych*
I.
Lp.
1A
1B
1C
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk*
Przedmiot ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia
Składka za 36 miesięcy
46 950
Budynki użyteczności publicznej
100,00 zł
Budynki mieszkalne
Budynki gospodarcze, garaże,
itp.
478,00 zł
Budowle
830,00 zł
Wyposażenie, urządzenia
063,15 zł
Zbiory biblioteczne
430,46 zł
Mienie pracownicze
000,00 zł
Środki obrotowe
Nakłady adaptacyjne i
inwestycyjne
000,00 zł
Gotówka
000,00 zł
Mienie osób trzecich
000,00 zł
Mienie członków OSP
000,00 zł
105 666
696
338,00 zł
6 578
2 481
535
287
50
50
000,00 zł
20
20
10
Suma składek dla ubezpieczenia mienia od ognia i innych
żywiołów:
Lp.
Rodzaj ubezpieczenia
II.
Lp.
Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku*
Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk*
Przedmiot ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia
100
1
Wyposażenie i urządzenia
000,00 zł
2
Środki obrotowe
000,00 zł
3
Gotówka od kradzieży
000,00 zł
10
20
Składka za 36 miesięcy
60
4
Gotówka od rabunku
Gotówka od rabunku w
transporcie
5
Lp.
1
60
000,00 zł
Suma składek dla ubezpieczenie mienia od kradzieży z
włamaniem i rabunku:
Rodzaj ubezpieczenia
Ubezpieczenie szyb od stłuczenia*
Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk*
III
Lp.
000,00 zł
Przedmiot ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia
Szyby
Składka za 36 miesięcy
10
000,00 zł
Lp.
Rodzaj ubezpieczenia
IV
Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk
Lp.
Przedmiot ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia
Składka za 36 miesięcy
814
1
Sprzęt stacjonarny
064,19 zł
2
819,23 zł
3
Sprzęt przenośny
Kserokopiarki, urządzenia
wielofunkcyjne
4
Monitoring
990,00 zł
5
Centrale telefoniczne
231,68 zł
6
Koszty odtworzenia danych
000,00 zł
7
Oprogramowanie
000,00 zł
8
Wymienne nośniki danych
000,00 zł
9
Zwiększone koszty działalności
000,00 zł
118
93
872,40 zł
22
25
20
10
10
20
Suma składek dla ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od
wszystkich ryzyk:
Lp.
Rodzaj ubezpieczenia
V
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej
Lp.
VI
Suma gwarancyjna
2 000 000,00 zł na jedno i wszystkie zdarzenia
Rodzaj ubezpieczenia
Składka za 36 miesięcy
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej pracodawcy
Lp.
Suma gwarancyjna
500 000,00 zł na jedno i wszystkie zdarzenia
Rodzaj ubezpieczenia
VII
Lp.
Składka za 36 miesięcy
Ubezpieczenia komunikacyjne
Marka i typ pojazdu
Numer rejestracyjny
Składka za 36 miesięcy
OC
1
Fiat Albea
WZ 680086
2
Autosan H-9-21-41
WFM 549K
3
4
Autosan H-9-21-41S
Neoplan N316K
WZ 65316
WZ 17500
5
Autosan A1012T07B
WZ 97227
6
Jelcz 4
WZ 68039
NW
AC
7
Star 244L
WZ 68042
8
Iveco Daily65c15d
WZ 11844
9
Star 244L
WZ 48752
10
Star 200
WZ 68329
11
Star 244
WZ 68343
12
Volvo FL4xR2
WZ 89112
13
Opel Vectra
WZ 89000
14
Fiat Doblo
WZ 88700
15
Ursus U-912
WZ 2518
16
Star 1142
WFM 7519
17
Volvo SM200
WSY 1591
18
Star 1142
WZ 13033
19
Agromet T604
WZ 84046
20
Zetor 9641 Fortera
WZ 1296
21
Man 17.192
WZ 69101
22
Fiat Panda
WZ 69738
23
Zamet PT-2-18
WZ 1995P
24
Zamet PT-2-18
WZ 1994P
25
Man 26.364
WZ 8542A
26
Pronar T653
WZ 1223P
27
MAN 18.284
WZ 9142A
28
FIAT Ducato 2,0 D skrzyniowy
WZ 9563A
29
MAN/STOLARCZYK TGM 18.280
Agrovektor
YC500001160005329
W4 487J
30
Ładowarka wolnobieżna
Suma składek dla ubezpieczeń komunikacyjnych:
Łączna cena oferty
Słownie zł:
.........................................................................................................................................
….......................................................................................................
…..............................
data
.....................................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
Uwaga!
Dotyczy części I, II, III Formularza cenowego
W przypadku zaakceptowania przez Wykonawcę warunku preferowanego dotyczącego zastąpienia
ubezpieczeniem mienia od wszystkich ryzyk: ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń
losowych, ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku oraz ubezpieczenia
przedmiotów szklanych od stłuczenia należy:
- należy dokonać odpowiednich skreśleń w formularzu – tam gdzie użyto znaku „*”
- należy podać składki za to ubezpieczenie w części I Formularza cenowego w wierszu „Suma
składek”, a w części II i III należy umieścić adnotację o wliczeniu składek za te ubezpieczenia w
części albo podać składki za poszczególne przedmioty ubezpieczeń, o których mowa w częściach od
I do III - wypełniając tym samym wszystkie rubryki formularza.