Załącznik nr 1 WEZWANIE DO PRZEKAZANIA AKT AU/ Poznań

Załącznik nr 1
WEZWANIE DO PRZEKAZANIA AKT
AU/
Poznań, dnia ………………
Pan(i)
…………………………
Kierownik
…………………………
(nazwa komórki organizacyjnej)
Proszę o przekazanie w ciągu 30 (trzydziestu) dni teczek z dokumentacją za rok
………………………zgodnie z obowiązującym wykazem akt.
Akta naleŜy przekazać w stanie uporządkowanym na podstawie spisów zdawczo-odbiorczych akt.
…………………………
(Podpis archiwisty)
Załącznik nr 2
WZÓR OPISU TECZKI Z AKTAMI OSOBOWYMI
UNIWERSYTET PRZYRODNICZY W POZNANIU
Nazwa jednostki/komórki organizacyjnej
kategoria archiwalna
symbol komórki organizacyjnej + symbol z wykazu akt
AKTA OSOBOWE
Iksiński Jan
s. Andrzeja, ur. 12.05.1923 r.
wykształcenie: średnie
zawód: technik-ekonomista
01.10.1957 – 31.12.1964
1957 - 1964
Załącznik nr 3
Poznań, dnia……………….
........................................................
(Nazwa zakładu pracy i komórki organizacyjnej)
Spis zdawczo-odbiorczy akt nr ..............
Lp.
Znak
teczki
Tytuł teczki lub tomu
1
2
3
Daty skrajne Kat. Liczba Miejsce
od - do
arch. teczek przechowy
wania akt
w
składnicy
4
5
6
7
Data
zniszczenia
lub
przekazania
8
..................................................
(nazwa zakładu pracy)
Załącznik nr 4
WYKAZ SPISÓW ZDAWCZO-ODBIORCZYCH
Nr
spis
u
Data
przejęcia
akt
Nazwa komórki przekazującej akta
1
2
3
Liczba
poz.
spisu
4
Uwagi
teczek
5
6
Załącznik nr 5
Pieczątka komórki organizacyjnej
Karta udostępnienia akt
Nr………
Data…………/…………./200….r.
Data …………./………………/200…. r.
Termin zwrotu akt do Archiwum ** )
Proszę o udostępnienie * ) – wypoŜyczenie * ) akt powstałych w:
komórce organizacyjnej………………………………………………………………………………………………….
z lat……………………………………………………………………………………………………………………….
o sygnaturze…………………………………………………i upowaŜniam do ich wykorzystania * ) – odbioru * )
Pana / Panią…………………………………………………………….......
Imię i nazwisko
……………………………………………………
Podpis kierownika komórki
Zezwalam na udostępnienie * ) - wypoŜyczenie * ) wymienionych wyŜej akt
…………………………………………
Data i podpis (pieczęć)
Potwierdzam odbiór wyŜej wymienionych akt
akt-tomów…………………….stron………………………………………………………………...
Data …………./…………../200…r.
Podpis……………………………………
Adnotacje o zwrocie akt:
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………..
Podpis zdającego
Akta zwrócono do Archiwum
Uczelnianego
………………………………….
Podpis odbierającego
Dnia…………./…………./200….r.
** - wypełnia Archiwum Uczelniane
* - niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 6
....................................................
(nazwa i adres jednostki organizacyjnej)
Spis dokumentacji niearchiwalnej (aktowej)
przeznaczonej na makulaturę lub zniszczenie
Lp.
Nr i lp. spisu
zdawczoodbiorczego
Symbol z
wykazu
akt
Tytuł teczki
Daty
skrajne
Liczba
tomów
Uwagi
1
2
3
4
5
6
7
Załącznik nr 7
....................................................................
(nazwa i adres jednostki organizacyjnej)
Protokół oceny
dokumentacji niearchiwalnej
Komisja w składzie (imiona, nazwiska i stanowiska członków komisji):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
dokonała oceny i wydzielenia przeznaczonej do przekazania na makulaturą lub zniszczenie dokumentacji
niearchiwalnej w ilości ................. mb i stwierdziła, Ŝe stanowi ona dokumentację niearchiwalną
nieprzydatną dla celów praktycznych jednostki organizacyjnej, oraz Ŝe upłynęły terminy jej
przechowywania, określone w jednolitym rzeczowym wykazie akt lub kwalifikatorze dokumentacji
technicznej.
Przewodniczący Komisji
.............................................
Członkowie Komisji
.............................................
(podpisy)
.............................................
.............................................
Zał.:
................ kart spisu
................ pozycji spisu
Załącznik nr 8
..............................................................................
Poznań, dnia……………….
(nazwa i adres jednostki organizacyjnej
przekazującej materiały archiwalne)
Spis zdawczo-odbiorczy nr……..
materiałów archiwlanych...................................................................................
(nazwa komórki organizacyjnej)
przekazanych do Archiwum Państwowego ...................................................................
Lp.
1
Znak teczki
(symbol
klasyfikacyjny
z wykazu akt)
Tytuł teczki (hasło klasyfikacyjne z
wykazu akt)
Daty skrajne
2
3
4
..................................................................
(podpis odbierającego)
Uwagi
od-do
5
.............................................................
(podpis przekazującego)
Załącznik nr 9
.....................................................
(nazwa jednostki organizacyjnej)
PROTOKÓŁ
sporządzony dnia .................... 20 ....... r. w sprawie: 1/ zaginięcia, 2/ uszkodzenia,
3/ sporządzenia braków wypoŜyczonych akt z archiwum zakładowego.
Akta nr .................. tom /teczka/ ..................................................................... z roku ..........................
wypoŜyczona z archiwum dnia ............................................ 20 ...... r. przez .......................................
................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, tytuł słuŜbowy)
................................................................................................................................................................
stanowisko pracy / sekcja / wydział / zespół / biuro
1/ zaginęły
2/ uległy zniszczeniu, a mianowicie ......................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
3/ mają niŜej wykazane braki, stwierdzone przy odbiorze akt ..............................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Dnia .................................... 20 .......... r.
Kierownik archiwum zakładowego
WypoŜyczający akta
........................................................
......................................................
/ podpis /
/ podpis /
Bezpośredni zwierzchnik
wypoŜyczającego akta
.................................................................
/ podpis /